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          新青年麻醉論壇

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          [讀書交流] 關于腹腔鏡手術一一為什么你手術通知單明明寫椎管內麻醉,而麻醉科非得給你上全麻?

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          1#
          發表于 2020-11-5 12:25:44 | 只看該作者 |只看大圖 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式

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          腔鏡手術的麻醉
                   Anesthesia for Laparoscope Surgery



          內鏡的出現和發展推動了臨床醫學的巨大進步。內鏡手術較傳統的直視手術而言,有創傷小、對機體內環境干擾輕、手術并發癥和死亡率低、住院時間短和節省醫療費用等優點,隨著設備儀器的進步和對病人解剖、病理生理認識的不斷更新,內鏡手術的臨床應用日趨增多,應用范圍也越來越廣泛。

          腹腔鏡手術的麻醉
                  腹腔鏡手術時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對病人造成的生理干擾,常使麻醉處理復雜化,一般情況好的病人能夠較好地耐受人工氣腹和特殊體位的變動,而危重病人對于由此而引起的呼吸和循環干擾的適應力就較差。



          一,人工氣腹對呼吸的影響
          二氧化碳氣腹是目前腹腔鏡手術人工氣腹的常規方法,其對呼吸的影響較大,包括呼吸動力學改變、肺循環功能影響、二氧化碳吸收導致的呼吸性酸中毒等。

          1.通氣功能改變;人工氣腹造成的腹內高壓引起膈肌上抬,胸肺順應性可減小30%~50%、功能殘氣量減少、通氣血流分布異常。為保證足夠的肺泡通氣量,必須相應提高通氣壓。

          2.PaCO2上升:人工氣腹引起PaCO2升高,主要有兩方面的原因:①胸肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降;②二氧化碳通過腹膜快速吸收。所吸收的二氧化碳約占機體二氧化碳總排出量的20%~30%。二氧化碳吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關。腹內壓力的增高僅僅引起二氧化碳分壓的輕微上升,而壓力升高對腹膜血流灌注影響更甚(包括心排血量下降和血管受壓),所以腹壓增高對二氧化碳的吸收起延緩作用,當手術結束腹腔降壓后,殘留的二氧化碳吸收加快,加之組織內儲留的二氧化碳逐漸釋放進入血液,所以術后短期內PaCO2仍會偏高,故仍應注意呼吸監測和支持。PaCO2升高可引起酸中毒,對器官功能有一定影響。人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%~25%即可消除。如若采取椎管內麻醉往往需要面罩正壓通氣,無形增加麻醉管理難度,和患者不適。



          二、腹腔鏡手術對循環功能的影響
          腹腔鏡手術對循環功能造成影響的主要原因有氣腹、病人體位、高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmHg者可影響循環功能,表現為心排血量下降、高血壓、體循環和肺循環血管張力升高,其影響程度與壓力高低有關。

          1.心排血量的變化:多數情況下心排血量下降,下降程度大約為10%~30%,正常人均可耐受。
          心排血量是否充足較簡單的監測方法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸。若正常說明機體無缺氧現象發生,表明心排血量的大小能夠滿足機體氧供需平衡的需要。心排血量下降多發生在人工氣腹建立時的充氣期,心排血量下降程度與充氣速度也有關。心排血量減少的原因很多,其中,腔靜脈受壓導致下肢淤血,回心血量減少,心室舒張末期容積減小是主要原因之一。但由于胸腔內壓增高,心室舒張末期壓力
          并不低,右房壓和肺動脈壓也不低,所以這些平時能夠反映心臟容量負荷的指標在人工氣腹狀態下意義有限,其數值有時不能正確反映當時真正的循環功能變化。擴容和頭低位能幫助提高回心血量。

          2.外周血管阻力的變化:氣腹時外周血管阻力增高,主要原因有:①氣腹壓力的機械性因素;②心排血量下降引起交感功能興奮。

          3.對局部血流的影響:下肢靜脈血流淤滯理論上增加了血栓形成的可能性,但研究報道血栓發生率未見升高。腎血流、腎小球濾過率和尿量在二氧化碳氣腹后均降低。腹腔內臟血流由于二氧化碳的擴血管作用對抗了壓力引起的血流下降。腦血流因二氧化碳的作用而增加,可使顱內壓升高。

          4.心律失常:心律失常的發生與快速腹膜脹、膽道牽拉等引起迷走神經亢進有關。



          三、特殊體位的不良影響
          1.頭低位時:①加重對膈肌的擠壓,使肺容量減少,功能殘氣量進一步下降,氣道壓上升;②增加顱內壓和眼內壓等。

          2.頭高位:減少回心血量。

          3.截石位:腿部血流不暢和血栓形成。


          四、常見并發癥
          1.CO2皮下氣腫:皮下氣腫是最常見的并發癥。多數是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有進入腹腔所致,少數是氣體通過裂孔疝口進入皮下,如肌裂孔疝術中氣體可經過縱膈形成頭頸部皮下氣腫。

          2.縱膈氣腫、氣胸、心包積氣:臍帶殘存結構、膈肌裂孔或手術撕裂等均可能導致腹腔二氧化碳進入胸腔、縱膈和心包、或腹膜外氣腫延至縱膈。

          3.氣管導管進入支氣管:人工氣腹導致膈肌上升,氣管隆突同時上升,氣管導管可進入支氣管。

          4.氣栓:氣體進入血管內則形成氣栓。大量氣栓可致猝死。氣栓一般發生在人工氣腹建立時,多為注氣針誤入血管所致;也有報道氣栓發生在手術后期。

          5.其他并發癥:包括血管損傷、惡心嘔吐、反流誤吸等。

          五、麻醉處理
          1.術前評估
          腹腔鏡手術病人的術前評估主要應判斷病人對人工氣腹的耐受性。心臟病人應考慮腹內壓增高和體位要求對血流動力學的影響。一般對缺血性心臟病的影響程度比對充血性或瓣膜性心臟病輕。腹內壓增高對腎血流不利,腎功能不全的病人應加強血流動力學管理,并避免應用有腎毒性的麻醉藥物。
          另外要掌握人工氣腹的禁忌證。相對禁忌證包括:顱內高壓、低血容量、腦室腹腔分流術后等。

          絕對禁忌證包括:急性彌漫性腹膜炎;腸梗阻、胃腸穿孔;膈肌疝、腹壁疝;腹部巨大腫物;妊娠3個月以上者;結核性腹膜炎;腹腔粘連;凝血機制障礙;或身體過于衰弱者等。

          2.麻醉選擇

          腹腔鏡手術,腹腔鏡手術選用氣管內插管全身麻醉最為常用和安全。麻醉的誘導和維持原則與一般手術的全身麻醉基本相同,但也有其特點:
          (1)良好的肌松有助于提供更大的手術空間。
          (2)因腹膜牽張能增加迷走神經張力,術中要做好隨時應用阿托品的準備。
          (3)術中要有足夠的通氣量,使PaCO2維持在正常范圍。
          (4)手術完畢后,不能急于撥氣管導管,應等到PaCO2平穩且在正常范圍內后再撥管。因氣腹壓下降后有一段CO2高吸收期。
          3.術中監測
          由于人工氣腹等因素對呼吸和循環有較大影響,術中和術后必須有相應的有效監測,以便及時發現生理功能的紊亂。術中監測主要包括動脈壓、心率、心電圖、SpO2、呼氣CO2。心血管功能不穩定的病人,需監測中心靜脈壓和肺動脈壓。
          4.術后處理
          腹腔鏡手術后的特點:
          (1)對循環的干擾可持續至術后,主要包括外周阻力升高和循環高動力狀態,這些變化對心臟病病人有較大影響。術后注意監測。

          (2)呼吸的干擾也可持續到術后,包括高二氧化碳和低氧。所以要常規吸氧。

          (3)術后惡心嘔吐發生率較高,應加強預防和處理。


          評分

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          2#
          發表于 2020-11-5 21:57:33 | 只看該作者
          可以和外科掰扯掰扯了

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          3#
           樓主| 發表于 2020-11-6 09:35:28 | 只看該作者
          pinkarlchan 發表于 2020-11-5 21:57
          可以和外科掰扯掰扯了

          還有婦產科那幫娘們兒

          點評

          不可理喻,就別鬧了  發表于 2020-11-8 02:07

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          4#
          發表于 2020-11-6 16:37:08 | 只看該作者
          真有外科做腔鏡手術會在通知單上寫椎管內么

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          5#
           樓主| 發表于 2020-11-6 19:53:29 | 只看該作者
          愛愛小螞蟻 發表于 2020-11-6 16:37
          真有外科做腔鏡手術會在通知單上寫椎管內么

          有啊。手術通知單有一欄:擬定麻醉方式

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          6#
          發表于 2020-11-6 22:23:23 | 只看該作者
          雖然我們的手術通知單也有一欄是關于麻醉方式選擇的,但是術科基本不填,或者說就算填了,我們也是根據實際情況來選擇麻醉方式的。

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          7#
          發表于 2020-11-7 09:29:04 | 只看該作者
          系統全面學習氣腹對呼吸循環的影響,對今后工作起到指導作用,謝謝作者

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          8#
          發表于 2020-11-8 08:05:12 | 只看該作者
          麻醉醫生決定麻醉方式

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          9#
          發表于 2020-11-8 11:49:37 | 只看該作者
          人工氣腹的禁忌證。相對禁忌證包括:顱內高壓、低血容量、腦室腹腔分流術后等。

          絕對禁忌證包括:急性彌漫性腹膜炎;腸梗阻、胃腸穿孔;膈肌疝、腹壁疝;腹部巨大腫物;妊娠3個月以上者;結核性腹膜炎;腹腔粘連;凝血機制障礙;或身體過于衰弱者等。  這真是絕對禁忌么?
          來自微站

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          10#
          發表于 2020-11-8 16:14:14 | 只看該作者
          學到了  講的很詳細

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          11#
          發表于 2020-11-8 17:09:16 | 只看該作者
          麻醉醫生zzd 發表于 2020-11-8 11:49
          人工氣腹的禁忌證。相對禁忌證包括:顱內高壓、低血容量、腦室腹腔分流術后等。

          絕對禁忌證包括:急性彌 ...

          昨天才做了一例腹腔鏡下胃穿孔修補術

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          12#
           樓主| 發表于 2020-11-9 12:13:03 | 只看該作者
          sdpeng 發表于 2020-11-6 22:23
          雖然我們的手術通知單也有一欄是關于麻醉方式選擇的,但是術科基本不填,或者說就算填了,我們也是根據實際 ...

          是的,這就是手術科為什么會疑惑

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          13#
           樓主| 發表于 2020-11-9 12:14:02 | 只看該作者
          麻醉醫生zzd 發表于 2020-11-8 11:49
          人工氣腹的禁忌證。相對禁忌證包括:顱內高壓、低血容量、腦室腹腔分流術后等。

          絕對禁忌證包括:急性彌 ...

          如果是在華西,麻醉無禁忌,禁忌是相對條件與技術而言

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          14#
          發表于 2020-11-9 16:07:03 | 只看該作者
          跟婦產科要長期作斗爭,目前除了沒動手

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          15#
          發表于 2020-11-9 20:24:39 | 只看該作者
          系統的學習氣腹對呼吸循環的影響

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          16#
          發表于 2020-11-10 09:49:20 | 只看該作者
          我們醫院消化道穿孔,特別是胃穿孔基本都是腔鏡下做的。你講到胃腸穿孔是人工氣腹的絕對禁忌癥?

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          17#
          發表于 2020-11-11 15:39:44 | 只看該作者
          郭玉 發表于 2020-11-9 16:07
          跟婦產科要長期作斗爭,目前除了沒動手

          哈哈哈哈哈哈哈

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          18#
          發表于 2020-11-13 16:43:32 | 只看該作者
          好多家屬其實不太理解。總覺得全麻很怕,

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          19#
          發表于 2020-11-14 19:39:42 | 只看該作者
          安全為上!還是選全麻

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          20#
          發表于 2020-11-14 22:18:06 來自手機 | 只看該作者
          現在我們醫院腹腔鏡手術基本都是全麻了

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          21#
          發表于 2020-11-17 08:26:25 | 只看該作者
          應該給外科的醫生普及一下選擇麻醉方式的常識了,不能想當然,憑外科醫生心情,興趣來決定麻醉方式

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          22#
          發表于 2020-11-17 09:08:07 | 只看該作者
          腔鏡手術會給病人帶來很多不適感,是椎管內麻醉不能解決的,所以必須全身麻醉

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          23#
          發表于 2020-11-17 10:39:11 | 只看該作者
          直接無視 自己選擇

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          24#
          發表于 2020-11-19 20:39:07 | 只看該作者
          可是我們經常胃腸穿孔做急診腹腔鏡修補哇,已經發生急性彌漫性腹膜炎的啦

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          25#
          發表于 2020-11-20 00:10:08 | 只看該作者
          收藏學習了!

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