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          新青年麻醉論壇

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          [醫學指南] 重磅推薦:術后惡心嘔吐管理專家共識(第四版 含翻譯全文PDF)

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          發表于 2020-6-26 20:12:51 | 只看該作者 |只看大圖 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式

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          術后惡心嘔吐管理專家共識(第四版)
          譯者:張瑞;校對:張鴻飛
          南方醫科大學珠江醫院麻醉科

          指南:Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [published online ahead of print, 2020 May 27]. Anesth Analg. 2020; 10.1213/ ANE.0000000000004833.

          【摘要】
          本專家共識基于臨床證據詳細闡述了成人和兒童術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)的臨床管理策略。在美國加速康復學會和日間手術麻醉學會的支持下,國際專家小組詳細檢索并分析2019年9月之前的相關文獻后制定了本指南。指南包括識別PONV高風險患者、對PONV的基本風險進行管控、如何預防和治療PONV,及在醫療機構采取PONV治療方案。另外,本指南重點關注新藥物(如第2代5-羥色胺3[5-HT3]受體拮抗劑、神經激肽(NK1)受體拮抗劑和多巴胺拮抗劑),關注PONV多模式預防的常規應用,并將PONV納入加速康復外科的管理。本指南得到了23個不同學科專業學會和組織的認可(詳見附錄1)。

          關于PONV的臨床指南有哪些?
          本刊之前共刊登過3版關于PONV的專家共識,最近一版撰寫于6年前1-3。其他PONV指南包括:1999年由美國衛生系統藥師協會的PONV指南4;美國麻醉醫師協會工作組撰寫的患者術后管理指南中對PONV的管理進行了簡短討論5;加拿大婦產科醫師協會的PONV指南6;英國和愛爾蘭兒科麻醉醫師協會及圍麻醉期護理協會的PONV指南7,8;還有部分非英文指南9-12

          為什么撰寫本指南?
          本指南的目的是,為參與成人及兒童圍術期管理的醫護人員提供一部詳細、最新且基于臨床證據的關于PONV危險分層、預防和治療的指導。本指南也為加速康復外科患者的PONV管理提供指導。

          本指南與其他現有的PONV指南有何區別?
          之前本刊的PONV指南發表于6年前,其文獻檢索截至到2011年10月。之后出版的其他PONV指南或者局限于特定人群7,或并未涵蓋PONV管理的所有內容13。本指南系統回顧了自2019年9月以來出版的相關文獻,包括新藥物(如第2代5-羥色胺3[5-HT3]受體拮抗劑、多巴胺拮抗劑、NK1受體拮抗劑)的最新研究和部分新方法的聯合應用。另外,指南也結合臨床證據對加速康復外科中PONV的管理進行討論。基于專家組共識,我們也探討了對所有存在PONV風險的外科患者進行多模式預防。

          【正文】
          惡心和嘔吐是術后最常見的兩項不良事件,外科手術患者中總的發生率為30%,高風險人群發生率高達80%14。術后惡心和嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)對患者而言非常糟糕,也與患者滿意度降低顯著相關15,16。此外,PONV明顯延長患者麻醉復蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)停留時間17,增加意外入院的可能18,且醫療費用增加19

          PONV的優化管理比較復雜。目前眾多止吐藥具有不同的藥代動力學、效能和副作用,因此需要結合臨床選擇合適藥物。對PONV采取預防性措施需要對獲益與不良反應進行權衡。對于醫療機構而言,PONV管理還可能受成本-效益比、藥物易獲取性和藥物使用的相關規定等因素影響。盡管現有部分PONV指南發表,但均存在缺點:局限于特定人群6,7、未能詳細闡述所有PONV管理相關的問題5,13,或未更新至最新文獻等。

          我刊先后于2003年、2009年和2014年發表過3版PONV專家共識1-3,目的是為成人和兒童患者PONV管理提供基于臨床證據的詳細建議。我們系統檢索了上一版指南(檢索時間截至到2011年10月)出版以來的文獻超過9000篇。加速康復臨床路徑(enhanced recovery pathways,ERPs)的建立使得術后管理方法范例的數量顯著增多,因此我們更新指南,旨在將最新研究的發現囊括到建議中。

          方法
          本指南的目標
          專家組確定本次指南的目標:(1)確定成人PONV風險和兒童術后嘔吐(POV)風險的可靠預測因素;(2)制定降低PONV基礎風險的治療措施;(3)評估個體化止吐藥和聯合治療對PONV預防(包括非藥物干預)的效果;(4)確定已行或未行預防的患者PONV和出院后惡心嘔吐(postdischarge nausea and vomiting,PDNV)的治療效果;(5)明確止吐藥預防的最佳劑量和給藥時機;(6)評估PONV管理策略的成本效益比;(7)總結建立PONV的風險分層、降低風險、預防和治療流程;(8)評估ERPs中PONV的管理策略;(9)提出未來研究的方向。

          專家組的建立
          共識指南根據現有的公開臨床證據制定,并由國際多學科專家小組進行審查。專家小組成員為在PONV領域做出較大貢獻或專業學會中對PONV管理感興趣的代表,同時包括之前參與指南制定的部分專家。小組成員分組工作——每個小組根據確定的主題對檢索的文獻進行篩選分析。第一組評估PONV的危險因素。另外兩組研究藥物和非藥物干預措施對成年患者的預防和治療效果。第四組分析不同的聯合治療措施。第五組評估ERPs中止吐治療的文獻。第六組評估用藥經濟學相關文獻并制定治療流程。第七組關注小兒止吐藥的預防和治療。然后匯總結果并提交會議討論,審查所有證據,專家組就證據的解釋和級別以及臨床相關性達成共識。未達成共識時,形成多數意見;并在指南中對未形成統一意見的內容進行說明。

          文獻檢索與回顧
          在具有搜索策略開發經驗的研究館員的幫助下(加拿大安大略省多倫多大學健康網絡的Marina Englesakis),與專家組成員F.C.合作,對2011年1月至2019年2月發表的文章進行標準化檢索。對最新文獻的關注持續至2019年9月。搜索過程遵循《Cochrane Handbook》20和《Cochrane Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews (MECIR)》21展開文獻檢索,遵循《Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)》指南22,23報告檢索;遵循《Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS)》指南24進行搜索策略的同行評審。

          本指南撰寫過程中使用了如下Ovid平臺數據庫進行主題檢索:Ovid MEDLINE(R)、Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print and In-Process & Other Non- Indexed Citations、Embase Classic+Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews。
          初步檢索后,通過閱讀全文進一步挖掘潛在的關鍵詞及恰當的主題詞(Medical Subject Headings for Medline and EMTREE descrip- tors for Embase)。

          除了關小兒嘔吐的預防和治療外,我們的搜索條件還限定為研究對象為18歲以上的成年患者,且以英語發表。所有重復的記錄均被刪除。專家組成員還手工搜索了納入研究的參考文獻。納入研究的所有結果均被記錄并根據主題進行匯總。Medline中針對不同問題使用的完整搜索策略見附錄-2(http://links.lww.com/AA/D80)。

          證據分級
          為準確描述每種治療措施的證據質量,我們使用與既往指南(表-1)3類似的評分系統(表1),之前美國麻醉醫師學會(ASA)急性疼痛治療指南中有使用該系統3,25,為比較臨床證據提供客觀標準。

          結果
          指南1. 識別患者的PONV風險
          危險因素  既往指南針對大型隊列研究進行多變量分析,總結出PONV的獨立危險因素。其中,成人患者特異性危險因素包括:女性、PONV和(或)暈動癥發生史、不吸煙和年輕患者(證據級別B1)14,26-31。特定類型的外科手術可能與PONV風險增加有關,包括:腹腔鏡手術、減重手術、婦科手術和膽囊切除術(證據級別B1)26,28,31-34。主要危險因素及其占比見圖-135。本刊之前版本的PONV指南也有討論其他常見因素,經研究發現其臨床價值有限(如焦慮35)、不確定是否與PONV關聯(如月經期37、新斯的明38,39和圍術期禁食水40)或并無關聯(如鼻胃管、肥胖和吸氧41-43,見表-2)




          表-2 成年患者PONV危險因素
          證據級別
          危險因素
          總體陽性
          女性(B1)
          PONV或暈動癥史(B1)
          不吸煙(B1)
          年輕患者(B1)
          全麻相比區域阻滯(A1)
          使用揮發性麻醉藥或氧化亞氮a(A1)
          術后使用阿片類藥物(A1)
          麻醉時間(B1)
          手術類型(膽囊切除術、腹腔鏡手術、婦產科手術)(B1)
          存在爭議
          ASA分級(B1)
          月經期(B1)
          麻醉醫師的經驗水平(B1)
          圍術期禁食水(A2)
          未證實或臨床相關性證據有限
          BMI(B1)
          焦慮(B1)
          鼻胃管(A1)
          偏頭痛(B1)
          吸氧(A1)
          縮寫:ASA:美國麻醉醫師協會;BMI:體重指數;PONV:術后惡心嘔吐
          a吸入氧化亞氮超過1 h。

          PONV麻醉相關的危險因素包括揮發性麻醉劑、氧化亞氮和術后使用阿片類藥物(證據級別A1)26,44。揮發性麻醉劑導致PONV具有劑量依賴性,在術后2-6 h尤為突出26

          阿片類藥物引起PONV也具有劑量依賴性47,且與阿片類藥物種類無關45,46,該作用可持續存在于整個術后用藥期間27。使用無阿片類藥物的全憑靜脈麻醉(TIVA)48、多模式鎮痛、無阿片類藥物的區域阻滯49、減少阿片類藥物用量50、圍術期使用α2-受體激動劑51和β-受體激動劑52,可降低PONV發生率。

          既往指南認為吸入氧化亞氮可能導致PONV。一項近期研究表明,氧化亞氮導致的PONV可能與麻醉時間相關。麻醉時間低于1 h時,預防1例氧化亞氮引發的PONV,需要治療的病例數(NNT)為128;麻醉時間超過1 h,NNT降至23;麻醉時間超過2 h,NNT降至953。另外,分娩鎮痛中常使用氧化亞氮,也與惡心嘔吐發生的風險相關54。對于需行緊急剖宮產手術的患者,氧化亞氮的使用可與其他圍術期PONV危險因素相互作用,不過關于這方面的研究目前并不充分55

          考慮到PONV的影響,加速康復外科策略放寬了術前禁食水(nil per os,NPO)及相關指南的限制。有研究表明,午夜后NPO可增加PONV風險56。

          理解PONV風險因素,有利于更好地進行術前風險評估,并降低圍術期PONV。

          患者PONV風險評估  PONV風險因素應用于風險評估并指導PONV管理3。近期有幾項研究質疑利用風險因素指導PONV管理的做法,并建議對低風險患者應采取更寬松的PONV預防策略3,57。這種方法的可行性需要進一步評估,且著重關注止吐藥副作用的發生情況。國家麻醉臨床結果登記處(NACOR)和麻醉質量協會(AQI)為預防性止吐藥建立了專門的數據,旨在評估麻醉質量和衡量治療的差異性58。該項目發現,53%患者使用昂丹司瓊和(或)地塞米松作為預防性用藥,僅17%聯合應用昂丹司瓊和地塞米松。在指導和調整PONV治療時,應注意客觀評價危險因素。

          風險評分  PONV風險評分已被證實可降低臨床機構PONV的發生率并指導治療59-61。Koivuranta評分和Apfel評分是住院麻醉患者常用的PONV風險評分14,30。簡化Apfel風險評分基于4個預測因子:女性、PONV和(或)暈動癥史、不吸煙和術后使用阿片類藥物(見圖-2)14。當分別存在0、1、2、3和4項危險因素時,對應的PONV發生率約為10%、20%、40%、60%和80% 14。專家組將具有0-1項、2項和3項(含)以上危險因素的患者定義為“低”、“中”和“高”風險組。Koivuranta評分在Apfel評分4個預測因子的基礎上增加了“手術時間>60 min”30。部分專家和文獻建議所有患者應使用1~2種止吐藥,因為風險評分無法做到完全預測3.57。風險評分是對PONV或出院后惡心嘔吐(postdischarge nausea and vomiting,PDNV)發生可能性的客觀評價方法,其敏感性和特異性在65%~70%之間,應用于指導PONV預防。如果嘔吐具有較大風險,例如增加顱內壓,則應進一步評估風險。


          PDNV風險針對已出院患者,他們無法及時使用快速起效的靜脈止吐藥或得到直接治療。美國一項納入2170位門診患者的研究顯示,出院第1個48小時PDNV的發生率為37%,5個獨立預測因素為:女性、年齡<50歲、PONV發生史、PACU使用阿片類藥物和PACU內出現惡心27。基于上述預測因素的簡化PDNV風險評分的可行性研究發現,具有0、1、2、3、4或5項危險因素的患者PDNV發生率約為10%、20%、30%、50%、60%、80%(見圖-3)27


          兒童PONV/POV風險的評估  2014版PONV指南3出版后有53項關于兒童PONV的研究,2019年有文獻對這些研究進行系統回顧與分析,再次強調了2014版指南中的相關建議,同時提高了每條建議的證據等級。

          兒童PONV/術后嘔吐(postoperative vomiting,POV)的危險因素與成人不同,詳見圖-4。當患兒年齡大于3歲、接受特定外科手術(即扁桃體切除術或眼科手術)或青春期后女性,其PONV/POV風險更大(證據級別B1)。其他風險因素見圖-4,Kranke等66通過兒童術后嘔吐(Postoperative Vomiting in Children,POVOC)評分67-69證實了上述風險因素。

          自2014版指南發表后,關于兒童POV/PONV其他危險因素的研究甚少。根據Eberhart等62的建議,可基于以下4條標準預測兒童POV風險:手術時間>30 min、年齡>3歲、本人或一級親屬POV/PONV史、斜視手術。基于存在0、1、2、3或4項危險因素,POV風險分別為9%、10%、30%、55%和70%(見圖-5)。隨后Kranke等對此進行了驗證66


          術后惡心嘔吐管理共識指南-第四版(譯者:張瑞;校對:張鴻飛).pdf

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           樓主| 發表于 2020-6-26 20:15:52 | 只看該作者
          指南2. 降低PONV的基礎風險
          討論  降低PONV基礎風險的方法見表-3,推薦的策略包括:⑴減少圍術期阿片類藥物的使用并聯合多模式鎮痛;⑵優先使用區域阻滯;⑶優先使用丙泊酚作為主要的麻醉用藥70,71;⑷ 避免使用揮發性麻醉劑;⑸日間手術患者充分補液(見表-3)。
          表-3 降低PONV基礎風險的方法
          使用區域阻滯,避免全麻31,65(A1)
          麻醉中使用丙泊酚誘導和維持70(A1)
          大于1 h的手術避免使用氧化亞氮(A1)
          避免使用揮發性麻醉劑26,61(A2)
          盡量減少術中(A2)及術后(A1)阿片類藥物的使用26,47,49,72
          充分補液73,74(A1)
          使用Sugammadex代替新斯的明拮抗肌松藥75(A1)

          多模式全身鎮痛  作為多模式鎮痛用藥之一,在疼痛產生前預防性靜脈注射對乙酰氨基酚可減少術后惡心的發生(證據級別A1)76。胃切除術后靜脈注射對乙酰氨基酚聯合連續硬膜外鎮痛可減少阿片類藥物用量,且明顯減少PONV的發生77。盡管研究發現口服對乙酰氨基酚可減少阿片類藥物需要量78且顯著降低醫療費用,但其對PONV的影響尚未深入研究。

          隨機對照研究和薈萃分析顯示,圍術期應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和環氧化酶-2抑制劑,聯合術中使用小劑量氯.胺.酮81可能節約術后嗎啡用量(證據級別A1)。SRMA研究發現,使用術后自控鎮痛(PCA)的患者,靜脈或肌肉注射NSAIDs顯著減少PONV發生,可能比靜脈注射對乙酰氨基酚更有效(證據級別A1)82。然而,有數據顯示非選擇性NSAIDs與胃腸道手術后吻合口漏相關,臨床使用需謹慎83-85

          圍術期使用右美托咪定  全身(使用)α2-受體激動劑(可樂定或右美托咪定)可減少術后阿片類藥物的用量和PONV發生(證據級別A1)86。腹腔鏡膽囊切除術切皮前靜脈注射右美托咪定1 μg/kg可降低PONV發生率,等效于靜脈注射8 mg地塞米松,且可明顯減輕術后24 h疼痛87。開胸手術后,將右美托咪定加入舒芬太尼聯合昂丹司瓊進行PCA靜脈鎮痛,可明顯減輕術后疼痛和PONV的發生88。對于吸入全麻下行門診泌尿外科手術的患者,預防性使用右美托咪定 0.5 μg/kg可減輕術后1 h和術后1-3日(POD 1-3)的疼痛,使患者更快恢復日常活動;然而與安慰劑組或使用止吐藥相比,其對PONV發生率并無明顯影響89。同樣,有研究發現術中靜脈輸注短效β-受體阻滯劑艾司洛爾可減少PACU阿片類藥物用量,亦可降低PONV的發生(證據級別A3)52

          椎管內麻醉  有薈萃分析顯示,硬膜外麻醉顯著降低PONV風險,而鞘內注射阿片類藥物可能促使PONV發生90。為充分鎮痛,婦科手術后需經硬膜外腔持續使用足夠濃度的麻醉藥(如利多卡因10mg/mL或等效藥物)91。對于開腹結直腸癌手術,與靜脈注射嗎啡相比,胸段硬膜外阻滯鎮痛效果更顯著,且減少PONV92。雙側腹橫肌平面(TAP)阻滯可減少腹部手術后阿片類藥物使用和PONV。對于結直腸手術,與胸段硬膜外阻滯相比,TAP阻滯可縮短住院時間(Length of stay,LOS),但對PONV的影響兩種方法并無差異93

          區域阻滯  對于結直腸手術,筋膜下持續注射羅哌卡因與芬太尼PCA靜脈鎮痛的PONV風險相當(A3)94。相反,對于開腹胃大部切除術,與嗎啡PCA靜脈鎮痛相比,切口持續局部浸潤或術后硬膜外鎮痛48 h可減少嗎啡用量,降低PONV的發生,且可縮短LOS(證據級別A3)95。一篇包含18項研究的綜述比較了包含加速康復外科的區域阻滯和無區域阻滯的術后常規治療對PONV的影響:其中5項研究發現區域阻滯可改善PONV;1項對比脊髓麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼全靜脈麻醉下全膝關節成形術的研究發現,區域阻滯(RA)組患者PONV發生更多96;另外12項研究發現對PONV的影響并無顯著差異97

          丙泊酚全靜脈麻醉(TIVA  一項RCTs的SRMA研究顯示,丙泊酚全靜脈麻醉的PONV風險與吸入麻醉聯合單次劑量的預防性用藥(5-羥色胺 3 [5-HT3]受體拮抗劑和氟哌利多)相當(證據級別A1)71。當與其他預防性用藥聯合時,丙泊酚全靜脈麻醉可降低PONV風險(證據級別A2)98,99。亞催眠劑量的丙泊酚輸注,同時聯合使用一種止吐藥,也可顯著降低PONV發生率(證據級別A2)100,101
          吸氧  一項RCTs的SRMA研究顯示,吸氧無法改變PONV的總體風險,但可降低腹部手術的早期嘔吐風險42

          新的干預措施  自上一版指南發表后,一項新的Cochrane SRMA分析了6項對比使用舒更葡糖鈉或新斯的明拮抗肌松劑對患者PONV風險影響的研究,結果發現使用舒更葡糖鈉可降低PONV風險(NNT = 16)75。但由于包含了非盲研究,且患者PONV的基礎風險并不清楚,可能導致偏倚,這些證據的質量有限。

          Weibel等102主持的一項SRMA研究,觀察腹腔鏡手術中靜脈使用利多卡因對PONV的影響,結果發現可降低PONV風險,但在其他類型的手術中并未發現利多卡因具有相似效果103

          降低兒童的基礎風險  近期針對兒童的研究發現,在成年患者中已有充分證據全靜脈麻醉(證據級別A1)、開放性液體治療(證據級A3)和阿片藥物節儉技術(證據級A1)可降低PONV發生率,也可降低兒童POV/PONV的基礎風險104-109。阿片藥物節儉技術是降低POV/PONV基礎風險的中流砥柱。研究顯示,兒童全麻下的區域阻滯,最常用骶管阻滯,聯合或不聯合靜脈應用地塞米松,均可減少疼痛、阿片類藥物需要量和嘔吐的發生率110。本指南專家組認為,其他區域阻滯技術,如TAP阻滯,也可減少阿片類藥物需要量。對于存在區域阻滯禁忌癥或無法實施的情況下,可靜脈使用非阿片類鎮痛藥代替治療。

          一項納入92名接受扁桃體切除術兒童的雙盲研究顯示,靜脈注射利多卡因可降低POV風險。該研究中,患兒首先接受靜脈注射利多卡因 1.5 mg/kg,此后以2 mg/kg/h持續靜脈泵注;與接受生理鹽水注射的對照組相比,利多卡因可使POV降低62%(P = 0.024)107

          有兩項研究評價了α2-激動劑對PONV的影響。一項SRMA研究發現,盡管存在統計學異質性,與經口或經鼻使用咪達唑侖緩解患兒分離焦慮相比,右美托咪定滴鼻可降低PONV發生率(作為次要結果)(證據級別A1)111。有一項隨機雙盲研究發現,與安慰劑組相比,口服可樂定組患兒PONV發生率更低,需要緊急使用止吐藥的情況更少108。雖然α2-激動劑在兒童中的應用尚需深入研究,但出于降低PONV風險考慮,將其用于多模式(止嘔吐)方案仍屬合理。

          有兩項研究觀察圍術期靜脈注射對乙酰氨基酚(15 mg/kg)的效果,結果發現,與生理鹽水相比,對乙酰氨基酚組患兒PONV風險顯著降低。其中一項研究分析了96名患兒后發現,與術后使用對乙酰氨基酚或安慰劑相比,術前使用對乙酰氨基酚組患兒術后6 h內POV發生率顯著降低(P < 0.001)106。另一項研究回顧了90例兒童斜視手術后發現,地塞米松聯合對乙酰氨基酚組患兒PONV發生率較單獨使用地塞米松組顯著降低(證據級別A2)112

          2014版指南指出,已有充分證據表明,開放性液體治療降低POV的基礎風險。包含150名兒童的一項RCT研究進一步支持了我們的建議——積極輸注乳酸鈉林格液(30 vs 10 mL/kg)可有效減少PONV109

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           樓主| 發表于 2020-6-26 20:25:20 | 只看該作者
          指南3. 對有PONV風險的成人使用2種預防性干預措施
          這一版指南的主要變化之一是:對于存在1個或多個危險因素的患者,我們推薦使用多模式預防,該建議主要基于預防性治療使用不足和現有止吐藥的安全性數據。用于成人PONV預防的止吐藥劑量和使用時機見表4。PONV預防性治療的聯合用藥見表5。推薦的成人PONV管理指南總結見圖6。
          -4  成人用于防止PONV的止吐藥用藥劑量與時機
          藥品
          劑量
          證據級別
          時機



          證據級別
          氨磺必利
          5 mg
          A2113,114
          誘導時



          A2113,114
          阿瑞匹坦
          40 mg PO
          A1115–117
          誘導時



          A2118
          卡索匹坦
          150 mg PO
          A1119–121
          誘導時




          地塞米松
          4–8 mg IV
          A1122
          誘導時



          A1123
          茶苯海明
          1 mg/kg IV
          A1124–126





          多拉司瓊
          12.5 mg IV
          A2127–129
          手術結束時;用藥時機可能并不影響效能
          A2128
          氟哌利多a
          0.625 mg IV
          A1130,131
          手術結束時



          A1132
          麻黃堿
          0.5 mg/kg IM
          A2133,134





          格拉司瓊
          0.35–3 mg IV
          A1135,136
          手術結束時



          A1137–139
          氟哌啶醇
          0.5 to <2 mg IM/IV
          A1140





          甲潑尼龍
          40 mg IV
          A2141





          甲氧氯普胺
          10 mg
          A1142





          昂丹司瓊
          4 mg IV
          A1143,144
          手術結束時



          A1145

          8 mg PO or ODT






          帕洛諾司瓊
          0.075 mg IV
          A1146–148





          羥哌氯丙嗪(奮乃靜)
          5 mg IV
          A1149





          異丙嗪a
          6.25 mg
          A2150,151





          雷莫司瓊
          0.3 mg IV
          A1152
          手術結束時



          A2152
          羅拉匹坦
          70–200 mg PO
          A3153
          誘導時




          東莨菪堿
          經皮貼劑
          A1154,155
          術前夜或術前2 h


          A1156
          托烷司瓊
          2 mg IV
          A1157
          手術結束時




          上述用藥建議基于臨床證據,并非所有藥物均有FDA批準的PONV適應證。
          縮寫:FDA 美國食品藥品監督局;IM 肌注;IV 靜注;ODT 口腔速崩片;PO 口服;PONV 術后惡心嘔吐
          a見FDA黑匣子警告
          5-HT3受體拮抗劑
          昂丹司瓊  昂丹司瓊是最常用也是研究最為廣泛的5-HT3受體拮抗劑,被認為是PONV治療的“金標準”藥物(證據級別A1)199。單獨使用昂丹司瓊預防或治療惡心嘔吐的效果與聯合用藥效果相當;靜脈注射昂丹司瓊4 mg與使用口腔速崩片8 mg(生物利用度50%)效果相當200。昂丹司瓊預防嘔吐的NNT為6,預防惡心的NNT為7。發生頭痛的益—需治數(Number needed to harm,NNH)為36,肝酶升高的NNH為31,便秘的NNH為23 143。昂丹司瓊的療效與地塞米松4-8 mg201和氟哌啶醇相似202。靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg 144,203,204、格拉司瓊1-3 mg 205、帕洛諾司瓊0.075 mg 206-208、福沙匹坦150 mg 209和口服阿瑞匹坦80 mg 115均比昂丹司瓊有效,而靜脈注射胃復安10 mg 210和右美托咪定211的效果則劣于昂丹司瓊。

          多拉司瓊 多拉司瓊是一種高度特異性和選擇性5-HT3受體拮抗劑,可用于PONV的預防和治療(證據級別A2)。其對多巴胺受體的親和力較低。成人于麻醉結束前15 min靜脈注射12.5 mg多拉司瓊與靜脈注射4 mg昂丹司瓊效果相當127-129。由于多拉司瓊延長QT間期,美國已不再銷售該藥物212。與之前的指南相比,本版指南關于該藥物的內容無變化。

          格拉司瓊 靜脈注射格拉司瓊 0.35~3 mg(5~20 μg/kg)的抗PONV效能與其他一代5-HT3受體拮抗劑和靜脈注射地塞米松8 mg135相同(證據級別A1)。 一項研究表明,靜脈注射格格拉司瓊0.3 mg的療效優于靜脈注射昂丹司瓊4 mg136。對于接受中耳手術的患者,使用格拉司瓊,術后24小時PONV發生率低于使用昂丹司瓊的患者136。對于接受腹腔鏡膽囊切除術的患者,格拉司瓊在術后24 h內的抗PONV效果與帕洛諾司瓊相當,但術后24~48 h內療效較帕洛諾司瓊差213。與2014指南相比,本版指南關于格拉司瓊的內容無變化。

          托烷司瓊 托烷司瓊是一種競爭性且選擇性的5-HT3受體拮抗劑,具有抗惡心和止吐特性,主要用于化療導致的惡心和嘔吐(CINV)。盡管未在美國獲得批準,但已在歐洲和亞洲上市。預防惡心的NNT為6.7,預防嘔吐的NNT為5(證據級別A1)157。該藥品說明書的推薦劑量為2 mg靜脈注射,然而臨床試驗中使用的劑量最高達10 mg 157。有研究發現,麻醉開始前靜脈注射托烷司瓊5 mg可有效預防乳腺和婦科手術的PONV 214。使用較大劑量的托烷司瓊似乎可使其作用時間更長215。對該藥物本版指南較前內容無變化。

          雷莫司瓊 雷莫司瓊是第二代5-HT3受體拮抗劑,已在日本和東南亞被批準上市,用于治療惡心、嘔吐和男性腹瀉型腸易激綜合癥。用于成人預防和治療PONV的最有效劑量是0.3 mg 靜脈注射152。雷莫司瓊的副作用包括嗜睡、頭暈、肌肉疼痛、鎮靜、便秘和腹瀉。在預防PONV方面,使用雷莫司瓊0.3 mg比昂丹司瓊4 mg 216更有效(證據級別A1)。將其添加到含阿片類藥物的PCA鎮痛泵用于預防PONV時,雷莫司瓊0.3 mg比安慰劑、地塞米松10 mg或帕洛諾司瓊0.075 mg更有效217。對于PONV治療,使用雷莫司瓊0.3 mg與昂丹司瓊4 mg療效相當。

          帕洛諾司瓊 作為第二代5-HT3受體拮抗劑,帕洛諾司瓊具有40 h的半衰期、變構結合性、正協同性、受體內化性和5-HT3 /神經激肽1(NK1)受體抑制作用219,220。關于預防PONV的薈萃分析146-148發現:帕洛諾司瓊0.075 mg比昂丹司瓊4 mg或8 mg、格拉司瓊1 mg、地塞米松5 mg或8 mg、多拉司瓊12.5 mg、托烷司瓊2 mg和雷莫司瓊0.3 mg更有效(證據級別A1)。帕洛諾司瓊的效能與口服阿瑞匹坦40 mg相當116。七氟醚/ N2O麻醉中使用帕洛諾司瓊抑制PONV的效果與使用TIVA(全憑靜脈麻醉)相當221,222。與單獨預防性靜脈注射帕洛諾司瓊0.075 mg相比,預防性靜脈注射聯合PCA泵內加入帕洛諾司瓊0.075 mg的患者更少發生PONV223

          NK1-受體拮抗劑
          阿瑞匹坦 阿瑞匹坦是一種半衰期為40 h的NK1-受體拮抗劑,可以口服和腸道外(福沙匹坦)給藥(證據級別A1)3。所有劑量(40、80和125 mg)已被證明在降低術后嘔吐的發生率方面比降低惡心的發病率更有效。口服阿瑞匹坦40 mg具有與靜脈注射帕洛諾司瓊0.075 mg相同的PONV預防作用116。口服40和80 mg阿瑞匹坦比昂丹司瓊更有效115,224。靜脈注射福沙匹坦(阿瑞匹坦的前體藥)150 mg比昂丹司瓊更有效209,225-227。有薈萃分析對阿瑞匹坦與其他各種止吐藥和安慰劑進行比較,結果發現阿瑞匹坦降低術后1d(POD 1)和術后2d(POD 2)的嘔吐發生率,然而由于結果存在明顯異質性,證據質量有限117。此外,Weibel等學者102通過Cochrane網絡薈萃分析現有數據表明,結果發現單獨使用NK1-受體拮抗劑與其他聯合療法的療效相當。

          當非常不希望發生術后嘔吐時,如胃部和神經外科手術后,NK1-受體拮抗劑可作為有效的預防性止吐藥。NK1-受體拮抗劑對阿片類藥物需求的影響尚需進深入研究。

          卡索匹坦 相比惡心,卡索匹坦可更有效地減少術后嘔吐(POV)(證據級別A1)119-121。與昂丹司瓊相比,使用NK1-受體拮抗劑可推遲首次嘔吐發作的時間。卡索匹坦尚未被批準用于PONV。

          羅拉匹坦 羅拉匹坦是一種長效的NK1-受體拮抗劑,由于其半衰期為180 h,因此在PDNV治療中可能有效。盡管口服羅拉匹坦70和200 mg與靜脈注射昂丹司瓊4 mg 并無區別,但仍有個別研究的患者在72 h和120 h發生嘔吐(證據級別A3)153。羅拉匹坦尚未獲準用于PONV。
          維替匹坦 昂丹司瓊預防性用藥后仍可能出現PONV爆發,有研究比較了這種情況下6種劑量(4–36 mg)維替普坦或昂丹司瓊4 mg的治療效果:盡管維替普坦和昂丹司瓊之間的總體療效難分高下,但維替普坦的嘔吐發生率較低,提示維替普坦可能對PONV有效,與其他NK1-受體拮抗劑相似(證據級別A3)228

          皮質類固醇
          地塞米松 圍術期使用糖皮質激素可減少PONV的發生,該方法在臨床也已使用多年。目前,地塞米松的推薦劑量為4~10 mg。如今,越來越多的研究評估使用地塞米松8 mg(0.01 mg / kg)或更高劑量,也獲得了積極結果(證據級別A1)229-231。總體而言,地塞米松劑量超過8 mg的研究數據有限。一項對使用地塞米松預防PONV的薈萃分析發現,地塞米松4-5 mg與8-10 mg的止吐效果并無差異122。此外,就給藥時機而言,研究數據支持早期使用地塞米松預防PONV(即在手術開始時),而不是在手術結束時才應用232。與5-HT3受體拮抗劑(通常是昂丹西酮)相比,預防性使用地塞米松后PONV的發生率相當122;但帕洛諾司瓊例外,使用75 μg時,在0-24 h內總的PONV預防效果優于地塞米松8mg 2​​33,234

          此外,與5-HT3受體拮抗劑相比,地塞米松還有另外一個優點:可減少圍術期鎮痛藥需要量235,236,包括椎管內麻醉237。有薈萃分析表明,用于PONV的地塞米松可減少阿片類藥物用量,但并不具有劑量依賴性,然而證據尚有爭議238。地塞米松還可改善呼吸參數239、減輕疲勞、提高康復質量240并降低住院時間241

          眾多研究關注了地塞米松用藥的安全問題。地塞米松(尤其是單次使用)似乎幾乎沒有副作用。一項包含37項研究的Cochrane分析認為,地塞米松似乎并未增加術后感染的風險,但可信區間較寬。此外,納入的研究排除了有傷口愈合延遲風險的患者,因此很難將結果推及更大人群中242。也有研究表明,地塞米松降低胰十二指腸切除術患者感染并發癥的發生率243。另外對56個臨床研究的分析表明:皮質醇(主要是地塞米松)并位增加傷口感染率、吻合口漏、傷口延遲愈合、出血或臨床嚴重的高糖血癥244。地塞米松似乎僅能使患者血糖輕度升高245。即使存在糖尿病,幾乎沒有證據支持地塞米松4 mg可使血糖水平明顯升高,而更高劑量則可導致血糖小幅升高242,244,246,247。高于常用PONV劑量的地塞米松似乎可導致血糖顯著升高248。也有學者提出使用地塞米松可能增加出血風險249,但基于目前有限數量的研究,地塞米松似乎并未顯著增加術后出血的風險,即使對于扁桃體切除術患者也是如此250。最后,對于類固醇與癌癥復發的可能性,近期至少有2篇研究,觀察對象均為女性患者,結果發現目前尚無足夠證據表明地塞米松4-10 mg會增加相關風險251,252

          有證據表明,多劑量地塞米松預防PONV的效果比術中單次劑量更好253,254。對于長時間手術,可能需要在麻醉中多次用藥。然而,目前尚不清楚多次劑量是否增加皮質類固醇相關并發癥(如感染,出血和高血糖)的風險。

          其他皮質類固醇 就減少PONV和止痛效果而言,其他皮質類固醇似乎具有與地塞米松相似的療效255。最近的薈萃分析顯示,膝關節置換術圍術期使用類固醇可顯著減輕術后疼痛256。低劑量(40 mg)和高劑量(125 mg)的甲基強的松龍均可有效減少PONV 255,257。對髖關節和膝關節置換術患者的薈萃分析指出,甲基強的松龍40~125 mg可減輕疼痛和PONV(證據級別A1)141。并非所有類固醇在預防PONV方面均具有相同效果,研究發現,與安慰劑相比,擇期乳腺癌手術中使用倍他米松8 mg降低PONV的作用甚微258

          抗多巴胺藥物
          氨磺必利 氨磺必利是多巴胺D2和 D3-受體拮抗劑,屬于口服抗精神病藥(劑量為50-1200 mg / d)259。最近靜脈注射劑用于PONV的治療已獲批。與安慰劑相比,5 mg氨磺必利可完全反應并減輕惡心程度(證據級別A2)113,114,而1mg和20mg劑量則無效(證據級別A3)113。用于治療已經發生的PONV時,氨磺必利5和10 mg對未曾接受預防用藥的患者比安慰劑更有效(證據級別A3)188;但對已接受過非抗多巴胺能PONV預防性藥物的患者,氨磺必利10 mg(而非5 mg)對已發生的PONV更有效(證據級別A3)260。使用氨磺必利可導致催乳素水平輕度升高,其臨床意義尚不清楚。研究表明,止吐劑量的氨磺必利不會導致鎮靜、錐體外系副作用或QTc延長113,114,188,260-262

          氟哌利多 氟哌利多有效預防PONV的劑量為0.625~1.25 mg(證據級別A1)130,132。建議在手術結束時給藥,以優化術后止吐效果(證據級別A1)132。氟哌利多曾經是預防PONV的一線藥物,但繼2001年美國食品藥品監督管理局(FDA)發出氟哌利多使用劑量>25 mg時可導致心源性猝死的限制用藥黑匣子警告后,其在許多國家的使用大大減少263。然而,有研究表明,止吐劑量的氟哌利多可安全使用,僅導致QTc短暫延長(與昂丹司瓊相當),而與跨室壁復極離散度無關264,265。昂丹司瓊和氟哌利多聯合使用所引起的QT間期延長與單獨使用每種藥物所引起的QT間期延長并無差異266。有研究納入20122例患者接受氟哌利多0.625 mg預防PONV,并未發現其增加多形性室性心動過速的風險267。最近有研究發現,使用昂丹司瓊4 mg(0.8%)、氟哌利多0.625 mg(1.2%)和氟哌利多1.25 mg(3.4%)導致靜坐不能風險的差異無統計學意義268。薈萃分析證實,低劑量氟哌利多(<1 mg)對PONV有效269,考慮到不良反應可能與劑量有關,專家組給出的建議劑量為0.625 mg。

          氟哌啶醇 氟哌啶醇作為止吐藥使用并未獲得FDA批準,但在FDA給予氟哌利多警告后,對氟哌啶醇用于PONV治療的關注度增加270。低劑量的氟哌啶醇(0.5~2 mg)可有效預防PONV,其效能和副作用(包括QT間期延長)與5-HT3相比并無差異(證據級別A1)140,271。麻醉誘導后給予氟哌啶醇1 mg的療效和副作用與給予氟哌利多0.625 mg相當,且兩組患者均未發生錐體外系反應272。麻醉誘導或手術結束時給予氟哌啶醇2 mg不影響24 h內PONV發生風險273。用于治療PACU中已發生的PONV時,氟哌啶醇1 mg對給藥后4和24小時無PONV患者比例的影響與昂丹司瓊4 mg不分高下,但鎮靜作用增加202

          甲氧氯普胺 10 mg甲氧氯普胺的止吐功效尚不確定,較早的一項薈萃​​分析認為該劑量不會產生臨床止吐作用274;然而該薈萃分析包括Fujii等人的研究,Fujii的研究后來被發現造假275。之后的一項薈萃分析142剔除了上述偽造的研究后認為,10 mg甲氧氯普胺可能有效預防PONV,NNT為8-10(證據級別A1)。然而,基于有限的研究認為,當與其他止吐藥聯合使用時,甲氧氯普胺對PONV無效。一項納入3140例患者的大型研究,患者接受地塞米松8 mg用于PONV預防,隨機分為聯合安慰劑組或不同劑量甲氧氯普胺組(10、25和50 mg),結果發現僅25和50 mg甲氧氯普胺聯合地塞米松8 mg可顯著降低PONV(NNT分別為 16.9和11.6)34;雖然錐體外系癥狀少見,但25mg和50 mg組(0.8%)顯著高于10 mg甲氧氯普胺組(0.4%)。醫療機構缺乏其他抗多巴胺藥物時,可使用甲氧氯普胺,但治療PONV的效果欠佳。

          奮乃靜 奮乃靜是非典型性抗精神病藥物和多巴胺受體拮抗劑。有限的數據表明,奮乃靜對預防PONV有效,且不增加嗜睡或鎮靜,推薦劑量為5 mg靜脈注射(證據級別A1)149

          抗組胺藥 一項薈萃分析對茶苯海明與安慰劑進行比較,結果發現茶苯海明可有效預防PONV,術后早期和晚期的NNT分別為8和5(證據A1),但其用于治療PONV時的最佳劑量、給藥時機和副作用尚不清楚124

          最近一項研究觀察了門診婦科腹腔鏡手術后使用苯海拉明(25和50 mg)對患者恢復質量的影響。結果發現,與安慰劑相比,僅50 mg苯海拉明降低PONV風險,但苯海拉明組與安慰劑組的恢復質量無差異(證據級別A3)276

          異丙嗪用于預防PONV的研究有限。麻醉誘導時單用異丙嗪25 mg或聯合使用異丙嗪12.5 mg、昂丹司瓊2 mg可有效降低中耳手術后24 h的PONV150。手術結束時給予異丙嗪6.25 mg和格拉司瓊 0.1 mg,之后每12 h口服異丙嗪12.5 mg和格拉司瓊1 mg,持續3天,這樣的用藥方式比單獨使用異丙嗪更能有效降低PONV和PDNV的風險(證據級別A2)151。異丙嗪對已發生的PONV也有效,6.25 mg與高劑量效果相當,且降低鎮靜程度(證據級別A2)277,278。2006年,美國醫療安全協會(ISMP)發布了靜脈注射異丙嗪的安全警告,隨后FDA于2009年發布了黑匣子警告——異丙嗪靜脈注射時可能從靜脈中滲出,對周圍組織造成嚴重損害。此外,動脈內或皮下注射異丙嗪可能導致嚴重的組織損傷,包括壞疽。由于這些風險,FDA強調深部肌肉內給藥是異丙嗪首選的給藥方式。該警告還指出,如果選擇靜脈輸注,應確保靜脈輸液通路正常,輸注濃度不應超過25 mg / mL,速率不應超過25 mg /min 279,280

          抗膽堿藥 東莨菪堿透皮貼劑可有效預防PACU中的PONV,并在術后24 h內有效,其NNT =6。起效時間為2~4 h,可在術前或手術前一日晚間用藥。該藥不良反應輕微,最常見視覺障礙、口干和頭暈(證據級別A1)154,155

          其他止吐藥
          加巴噴丁和普瑞巴林 手術前1~2 h口服加巴噴丁600-800 mg可減少PONV(證據級別A1)281-283。腹腔鏡膽囊切除術中,加巴噴丁可減輕疼痛、嗎啡總消耗量和PONV(25.2% vs 47.6%)。隨著加巴噴丁劑量增加,惡心和嘔吐減少282,284。腹部手術患者術前使用加巴噴丁可降低PONV285。γ-氨基丁酸(GABA)類藥物的副作用包括鎮靜、視力障礙、頭暈和頭痛。加巴噴丁可導致腹腔鏡手術患者呼吸抑制282。FDA于2019年發布了藥物安全通訊警告:當加巴噴丁與中樞神經系統(CNS)抑制劑(如阿片類藥物)聯合使用時,存在呼吸抑制的風險;采取多模式鎮痛時,應減少術中阿片類藥物的使用,并提高警惕,尤其是對于老年患者286

          咪達唑侖 薈萃分析顯示,與對照組相比,麻醉誘導時給予咪達唑侖后PON、POV和PONV均減少(證據級別A1)287。與昂丹司瓊相比,手術結束前30 min給予咪達唑侖對PONV的影響無顯著差異,但由于可能產生鎮靜相關的不良事件,因此并不建議這樣使用。與單一藥物治療相比,咪達唑侖與其他止吐藥合用效果更好。較低劑量和較高劑量的咪達唑侖對PONV的預防效果無差異288。術后結束時使用咪達唑侖可明顯降低PONV的發生289。手術結束前30 min給予咪達唑侖2 mg與昂丹司瓊4 mg對減少PONV的效果相當290。有限的研究數據表明,咪達唑侖可用于已發生的PONV治療,效果與昂當司瓊相當291

          麻黃堿 手術接近結束時肌注麻黃堿0.5 mg / kg可顯著減少術后3 h的PONV。麻黃堿的止吐效果和需要其他藥物補救的情況與肌注氟哌利多0.04 mg / kg相當。門診手術恢復期間的鎮靜作用明顯低于安慰劑組,平均動脈血壓(BP)和心率(HR)的變化與安慰劑組相比無明顯差異。存在冠脈缺血風險的患者需慎用麻黃堿(證據級別A2)292,293

          非藥物預防
          心包經穴位(PC6)針灸刺激 一項Cochrane更新回顧了包括59項納入7667名受試者的研究發現,與空白治療組相比,PC6刺激可顯著降低惡心、嘔吐和需要使用止吐藥補救治療的風險(證據級別A1)294。該研究還將PC6穴位刺激與6種不同類型的止吐藥(甲氧氯普胺、環丙嗪、氯丙嗪、氟哌利多、昂丹司瓊和地塞米松)進行比較,結果發現,對于惡心、嘔吐或需要使用止吐藥補救治療,PC6刺激和上述藥物預防之間并無差異。隊列順序分析表明,與止吐藥相比,對該療法進一步行空白對照試驗或RCT研究也不會改變結論。另一方面,與單獨使用止吐藥相比,PC6刺激和止吐藥聯合應用的效果目前證據質量較差,尚無定論;聯合治療在減少嘔吐和需要使用止吐藥補救治療方面更有效,但對惡心則沒有效果(證據級別A1)294。無論麻醉誘導前還是之后,穴位刺激均能有效減少PONV 295。術中在正中神經上給予刺激以監測神經肌肉功能,也可有效減少早期PONV的發生,特別是使用強直刺激時296,297

          除PC6外,其他穴位的刺激也可預防PONV。2014年一項RCT研究發現,與單獨PC6刺激相比,刺激PC6和L14穴位可使PONV的發生率顯著降低(69.6% vs 85.7%;P <0.05)298。另一項RCT研究發現,ST36穴位進行雙側針灸可降低PONV風險299

          補液 充足的補液治療是降低PONV風險的有效措施,可通過盡可能縮短圍術期禁食時間或通過靜脈補液維持血容量來實現。最近一項Cochrane綜述顯示,輸注晶體液(10~30 mL / kg)可降低早期和晚期PONV的風險以及需要使用止吐藥進行補救治療的幾率(證據級別A1)73。輸注等量晶體液或膠體液對PONV和需要使用止吐藥進行補救治療的幾率無顯著差異,但一項系統性綜述認為,持續時間大于3 h的手術中,膠體能更有效降低PONV風險,而對于時間小于3 h的手術,膠體則無效(證據級別A1)74。術中或術后輸注葡萄糖不能降低PONV風險(證據級別A1)300

          碳水化合物 許多ERPs中均包含術前飲用碳水化合物飲料。研究碳水化合物飲料對PONV的影響,結果并不一致,但總體而言,有證據表明碳水化合物飲料對PONV的發生率無影響(證據級別A1)301

          香薰療法 最近一項Cochrane綜述評估了香薰療法在PONV治療中的應用:總體而言,香薰療法并未降低惡心發生率或嚴重程度,但減少了需要使用止吐藥進行補救治療的幾率,但證據級別較低。針對不同類型的香薰療法,該研究發現薄荷香薰療法在5 min內減輕惡心程度并不比安慰劑更有效;但異丙醇香薰療法可在更短時間內將惡心程度減輕50%,且減少了需要使用止吐藥進行補救治療的幾率,但患者滿意度并無差異。另外,吸入異丙醇蒸氣并不能減少需要使用止吐藥進行補救治療的幾率(證據級別A1)302

          生姜 薈萃分析觀察生姜對PONV的預防作用,結果表明PONV發生率并未降低,但惡心評分有輕度降低。根據劑量進行亞組分析,與較低劑量相比,較高劑量(1000 mg)生姜有改善預后的趨勢,但差異無統計學意義,因此需要更多的數據支持(證據級別A1)303

          氧療 薈萃分析表明,高濃度吸氧不能降低PONV整體發生率,但對晚期惡心有較弱作用。接受吸入麻醉但未給予預防性止吐藥的患者中,較高的吸入氧濃度可減少晚期惡心和嘔吐的發生,但效果較輕(證據級別A1)304

          咀嚼口香糖 咀嚼口香糖或可用于PONV治療。一項小型前期研究表明,對于全麻下接受腹腔鏡或乳房手術的女性患者,咀嚼口香糖治療PONV的效果不遜于昂丹司瓊(證據級別A3)305

          其他 研究發現,暗示(證據級別A1)306、治療性撫觸(證據A3)307和音樂(證據級別A3)308并非預防PONV的有效手段。應用檄樹(Morinda citrifolia Linn,諾麗果)600 mg可有效減少早期惡心的發生(證據級別A3)309。注射低劑量納洛酮可減少術后惡心的發生,并降低需要使用止吐藥進行補救治療的幾率(證據級別A1)310

          聯合治療 專家組回顧了上一版共識指南中關于成人聯合PONV治療的相關研究,決定本版指南中與之相關的內容保持不變。專家組發現對現有指南的支持證據,并繼續推薦有較高PONV風險的患者使用聯合止吐治療。推薦聯合使用2種或2種以上止吐藥預防PONV的研究證據支持力度較大,且多數研究均顯示聯合用藥優于單一用藥(證據級別A1)158-163,165,166,168-170,172,174,176,177,180-187,189,190,195,261,311-320。目前的臨床麻醉中,聯合用藥預防成人PONV的方法已根深蒂固。

          新的止吐藥聯合應用方案已有報道,包括帕洛諾司瓊0.075mg和地塞米松4或8 mg159,234,321-324。最近幾項臨床研究結果并不一致:Bala等160和Cho等學者161發現,與單獨使用帕洛諾司瓊相比,帕洛諾司瓊與地塞米松8 mg聯用可完全緩解或顯著降低PONV的發生率;而其他研究發現聯合用藥與單獨使用帕洛諾司瓊無顯著差異178,234,321,322,325。然而另有研究160-164顯示,帕洛諾司瓊與其他止吐藥聯合使用對PONV有效;值得注意的是,帕洛諾司瓊聯合地塞米松比昂丹司瓊聯合地塞米松更能減少PONV發生(證據級別A3)326,帕洛諾司瓊聯合阿瑞哌坦比雷莫司瓊聯合阿雷匹坦更能有效減少PONV發生(證據級別A3)173。盡管單獨使用帕洛諾司瓊或與其他藥物聯合使用的證據不盡相同,但帕洛諾司瓊與其他藥物聯合用于PONV的預防性治療還需進一步研究。

          5-HT3受體拮抗劑通常單獨使用或與地塞米松4或8 mg聯合使用,構成了圍術期止吐預防的基礎(證據級別A1)。 2016年一項包含17項RCT研究的薈萃分析共納入1402名患者,對5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松的用藥方案進行評估,結果顯示:與僅使用5-HT3受體拮抗劑相比,聯合治療可顯著降低PONV的風險并降低需要使用止吐藥進行補救治療的幾率。針對不同5-HT3受體拮抗劑的亞組分析顯示,與單獨使用5-HT3受體拮抗劑相比,地塞米松聯合昂丹司瓊和帕洛諾司瓊可顯著降低24 h的PONV。該研究作者還指出,關于雷莫司瓊和格拉司瓊研究數據不足159
          對格拉司瓊和托烷司瓊聯合用藥的研究目前較少(證據級別A2),且沒有多拉司瓊聯合用藥的相關研究167-169,177,可能與部分國家因多拉司瓊可導致心律失常而將其相關產品下市有關。2017年有研究納入1350名大小腸病患者,結果發現單次劑量地塞米松8 mg與常規止吐藥(最常為昂丹司瓊)聯合使用可顯著降低24h的PONV發生率,并將需要使用止吐藥進行補救治療的時間延長至72 h,且不增加不良事件327

          之前指南指出,預防神經外科患者嘔吐,阿瑞匹坦40 mg與地塞米松聯用優于昂丹司瓊和地塞米松聯用3。兩項研究發現,阿瑞匹坦聯合昂丹司瓊比單獨使用昂丹司瓊更有效(證據級別A2)170,171。口服阿瑞匹坦40 mg與地塞米松聯合比昂丹司瓊與地塞米松更有效328。最近有研究對單獨使用阿瑞匹坦與聯合使用東莨菪堿貼劑進行比較,兩組間整體效應無差異329。當前許多研究使用了更高劑量的阿瑞匹坦(80 vs 40 mg),這在2014年指南中并不常見172,174,175,318

          抗組胺藥具有止吐作用,但可能產生鎮靜作用,因此與其他組合療法相比,使用頻率較低。倍他司汀是一種強效H3-受體拮抗劑,有2項研究將倍他司汀聯合昂丹司瓊與單用昂丹司瓊對PONV的預防效果進行比較,結果均發現預防性聯合用藥可顯著降低PONV181,182。Kizilcik等194比較了地塞米松8 mg聯合茶苯海明1 mg / kg與地塞米松8 mg聯合昂丹司瓊4 mg的效果,結果發現前者更有效。

          我們對最新文獻進行回顧分析,氟哌利多的聯合用藥研究數量有限176,177,330。Matsota等176發現,氟哌利多聯合昂丹司瓊比單獨使用更有效。

          多項研究顯示,咪達唑侖與止吐藥聯合使用可進一步減少PONV167,184,189,190,190,315,319,331。Grant學者通過薈萃分析研究咪達唑侖對PONV的影響,并對聯合咪達唑侖的用藥進行亞組分析,結果發現聯合用藥比單獨用藥療效更好(證據級別A1);作者認為,亞催眠劑量(<0.05 mg / kg)的咪達唑侖可以預防PONV,而不產生與高劑量相關的常見副作用288。盡管如此,使用咪達唑侖治療PONV時仍需謹慎。

          一項納入1147名患者的臨床研究發現,氨磺必利與昂丹司瓊或地塞米松聯合應用比單獨使用昂丹司瓊或地塞米松可更有效減少PONV,同時降低需要使用止吐藥進行補救治療的幾率(證據級別A3)261

          針對兩種以上藥物的聯合療法研究正在興起。有研究采取三種藥物聯合治療的方案,TIVA聯合椎管內麻醉下行擇期腹腔鏡手術患者中,阿瑞匹坦80 mg +地塞米松4~8 mg +昂丹司瓊4 mg的三聯藥物方案優于地塞米松聯合昂丹司瓊175。氟哌啶醇2 mg +地塞米松8 mg +昂丹司瓊8 mg減少PONV和需要止吐藥補救治療的可能,但對于所有臨床研究終點,上述組合并不優于兩種藥物組合180。有研究將地塞米松8 mg +昂丹司瓊4 mg +氟哌利多0.625 mg與安慰劑進行比較,發現可減少0~6 h的PONV332。尚需要更多研究評價使用3種或更多藥物對PONV的預防效果。此外,多種藥物聯合使用副作用可能增加,需嚴密觀察。

          盡管最近的證據繼續支持使用兩種或更多種止吐藥,但尚無足夠證據指導臨床醫師選擇最有效的個體化止吐藥。與其他聯合治療相比,這種個體化的止吐藥可產生最佳的治療效果,而無需使用其他不同種類的藥物 333。專家組仍然建議從不同藥理學機制考慮選擇藥物,覆蓋不同受體,優化止吐效果。惡心和嘔吐可能通過多種中樞和外周機制引發,目前既未研究清楚PONV的確切機制,也不清楚患者接受手術和麻醉時哪個(些)受體被觸發。此外,尚不清楚止吐藥聯合應用效果最佳時的最低有效劑量。最新綜述中的研究使用了多種確定止吐藥劑量的方法,例如基于每千克體重的劑量,也有使用單一標準劑量。部分研究使用比FDA批準劑量更高的劑量,如地塞米松(8 mg vs 4 mg)、阿瑞匹坦(80 mg vs 40 mg、昂丹司瓊(8mg vs 4mg)、氟哌利多(1.25mg vs 0.625mg)及托烷司瓊(10mg vs 5mg)158,160-162,169,172,174,176,180,182,261,311-313,316-319

          幾項研究將非藥物干預作為聯合療法的一部分。Chen等299對腹腔鏡手術患者進行研究,分別使用安慰劑、靜脈注射昂丹司瓊和雙側ST36針刺中的1種或2種干預。另一項研究比較了⑴靜脈注射地塞米松4 mg,⑵ 針刺PC6穴位,⑶ 地塞米松聯合針灸,結果發現聯合組患者PONV的發生率明顯低于單用任何一種干預措施191。White等192比較了對PC6使用一次性指壓裝置和陰性對照組,聯合地塞米松4 mg和昂丹司瓊4 mg,發現聯合PC6穴位刺激顯著降低術后72 h的PONV風險(12%vs 30%;P = 0.03)。最近兩項有關穴位刺激預防PONV的薈萃分析均指出,由于研究的局限性和異質性,使用穴位刺激作為聯合治療的相關證據質量較低294,334

          成本效益 隨著醫保費用的上升,制定合適的PONV預防性用藥方案時應考慮成本效益比。恰當的藥物經濟學分析在考慮藥品價格和患者治療費用的基礎上,評價一種藥物或藥物組合與另一種的價值191,335。許多研究評估不同PONV預防策略的成本效益比191,335-338,然而多數研究具有研究方法不定、樣本量不足和歷史價格較高(因為進行研究時,相關藥物未普遍上市)等局限性339,340。進行成本效益比分析的另一個原因是,對每種止吐藥而言,絕對風險降低(ARR)和NNT取決于相對風險降低(RRR),代表止吐藥效能;也取決于控制事件發生率(CER),即PONV的發生率。因此,PONV的基礎發生率越高,相應止吐干預措施的NNT就越低;這支持使用風險分層系統來優化PONV預防的成本效益25,341

          根據之前的指南,應該從衛生保健部門和社會角度進行成本效益分析342-345。支付意愿是成本效益分析中對患者方面的可靠衡量346。Macario等346和 Gan等347學者研究發現,患者愿意為預防PONV支付約30美元,而學者Diez348發現父母愿意為孩子預防PONV花費約80美元。另一方面,Dzwonczyk等學者336發現,對于每劑止吐藥,醫院費用和藥品費用分別為$ 0.304和$ 3.66。因此,使用3種止吐藥患者需要支付的平均費用<11美元。作者認為,站在醫療保健部門的角度,隨著PONV預防治療的增加,醫院純利潤呈線性增長336

          調整麻醉方案是一種經濟有效的策略349。Elliott等350研究表明,與誘導/維持使用丙泊酚/七氟烷或七氟烷/七氟烷相比,使用丙泊酚誘導和異氟烷維持全麻可最大程度降低PONV防治成本。但鑒于七氟醚的普遍性和易獲得性,當今的成本分析可能會有不同結果。盡量減少使用阿片類藥物是降低PONV基礎風險經濟有效的方法。Marrett等351發現,門診口服速釋阿片類藥物的患者,其住院、急診和門診就診風險增加,且由于惡心和嘔吐而導致的醫療花費也較高351

          嘔吐風險較高的手術與PACU停留時間延長和費用增加相關337。據估計,每次嘔吐發作會使PACU停留時間延遲約20 min352。雖然從患者角度來看這種影響非常明顯,但從醫療成本的角度來看尚不明確。一項對門診手術患者的回顧性研究中,Dexter和Tinker353認為,如果患者不出現PONV, PACU停留時間僅會減少<5%。Parra-Sanchez等338對門診手術患者進行PONV時間-活動的經濟分析,作者從手術開始到術后第三天早晨,對100名門診手術患者進行前瞻性追蹤后發現,門診手術后經歷PONV的患者中,60%出院后出現癥狀。平均而言,PONV患者在PACU中的停留時間要長1 h,需要更多的護理時間,同時總費用更高。PONV與校正后總成本增加74美元。減肥手術患者,PONV是非計劃再次入院的最常見原因之一354。PONV對患者非計劃入院率、就診率或恢復正常活動時間的影響無法有效估計338,339。 PONV與術后生活質量顯著降低有關338,而有研究證實,PONV高危患者對預防的滿意度更高355

          盡管有大量證據表明多模式預防在臨床上有效,但成本效益的證據有限。PONV管理需要更多的成本效益分析。

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           樓主| 發表于 2020-6-26 20:38:45 | 只看該作者
          指南4. 對POV/PONV風險較高的患兒預防性使用止吐藥;對于成人患者,聯合用藥最有效
          根據POV / PONV風險,有針對兒童預防的特別建議。因此,當風險較低且手術持續時間<30 min時,無需預防性使用止吐藥。另外,對于圖4中風險較高的情況,建議行預防性用藥,對于POV / PONV高風險兒童,建議聯合治療。術中類固醇與5-HT3受體拮抗劑聯合用于兒童的證據最強。對于那些預防性用藥僅能發揮部分作用的患兒,需要做好使用藥物緊急處理的準備。表-6總結了兒童止吐藥和預防POV / PONV的劑量。
          -6 兒童POV/PONV預防藥劑量
          藥品
          劑量
          證據
          阿瑞匹坦
          3 mg kg−1,不超過125 mg
          A3356
          地塞米松
          150 μg kg−1,不超過5 mg
          A1196
          茶苯海明
          0.5 mg kg−1,不超過25 mg
          A1124
          多拉司瓊
          350 μg kg−1,不超過12.5 mg
          A2357
          氟哌利多a
          10–15 μg kg−1,不超過1.25 mg
          A1132
          格拉司瓊
          40 μg kg−1,不超過0.6 mg
          A2358
          昂丹司瓊b
          50–100 μg kg−1,不超過4 mg
          A1359
          帕洛諾司瓊
          0.5–1.5 μg kg−1
          A2360,361
          托烷司瓊
          0.1 mg kg−1,不超過2 mg
          A1157
          上述建議基于臨床研究證據,FDA并未批準所有藥物用于PONV。
          a見FDA黑匣子警告,建議劑量10–15 μg/kg
          b允許用于患兒年齡>1 mo的患兒

          丙泊酚 現在有多項系統評價支持使用丙泊酚TIVA作為降低斜視手術患兒PONV基礎風險的有效措施(證據級別A1)。一項納入558名患兒(<18歲)在全麻下接受斜視手術的薈萃分析,對比單一藥物預防和使用TIVA麻醉時POV發生率,結果發現兩組POV發生率相同104。另一篇薈萃分析納入9項RCT研究共762名兒童,比較丙泊酚TIVA與非藥物預防的作用,結果仍支持之前發現的丙泊酚組患兒嘔吐率降低的結論104。然而,兩項研究均顯示TIVA組中眼心反射和心動過緩的風險顯著增加,需要臨床干預(證據級別A1)104,362。丙泊酚麻醉導致成人和兒童眼心反射發生率增加既往皆有報道,推測與丙泊酚的擬副交感作用有關105,363。由于患兒本身較高的迷走神經張力,眼心反射的發生率可能更明顯。雖然TIVA是對兒童有效的止吐干預措施,但必須權衡使用丙泊酚TIVA進行止吐預防的益處及其增加心動過緩的風險。使用格隆溴銨可降低這種風險,還可減少惡心和嘔吐。

          NK-1受體拮抗劑 有一項新的多中心雙盲RCT研究,用于評估阿瑞匹坦在兒科人群中的安全性和有效性(證據級別A3)。Salman等356將220名兒童(出生至17歲)隨機分為使用阿瑞匹坦10 mg、40 mg(成人推薦劑量)或125 mg和靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg / kg組。結果發現,10、40、125 mg劑量組之間,完全緩解和部分緩解率相當,與昂丹司瓊組相似。四組間不良事件無顯著差異356

          5-HT3受體拮抗劑 既往有大量文獻報道了多種5-HT3受體拮抗劑在兒科人群中的安全性和有效性,其中昂丹司瓊在此類藥物中研究最廣(證據級別A1)364。最近的成人研究表明,帕洛諾司瓊作為新一代5-HT3受體拮抗劑,其半衰期比其他常見的5-HT3受體拮抗劑更長,因此在減少PONV方面可能更有效。目前有兩項關于兒童使用帕洛諾司瓊的研究發表——其中一項研究將286名接受全麻牙科治療的患兒隨機分配至4種不同的給藥方案組,分別為帕洛諾司瓊2.5、5.0、7.5μg或安慰劑。結果發現,與安慰劑組相比,所有帕洛諾司瓊劑量組的PONV均明顯降低,而帕洛諾司瓊不同劑量組PONV發生率或藥物不良反應無組間差異。單獨靜脈注射帕洛諾司瓊2.5μg需要與昂丹司瓊及聯合治療的方案進行進一步評估和療效比較360。另一項研究將150名兒童隨機分為帕洛諾司瓊0.5、1.0、1.5μg/ kg的劑量組,發現所有患者PONV發生率均顯著降低,但不同劑量組間無差異361。兩項研究均表明,對于兒童,帕洛諾司瓊是一種有效的止吐藥,其不良反應最小,但尚未確定其最小有效劑量(證據級別A2)。

          地塞米松和聯合治療 地塞米松(0.15 mg / kg)是一種安全有效的止吐藥,已在兒童中進行了深入研究。對13例共納入2000例患兒的RCT研究進行薈萃分析發現,接受地塞米松單次用藥預防的兒童PONV發生率顯著降低。該研究還發現,與昂丹司瓊聯合時,PONV發生率下降更明顯(證據級別A1,表5)196。對于地塞米松聯合氟哌利多,目前證據存在爭議。一項納入300名擇期扁桃體切除術患兒的雙盲RCT研究發現,地塞米松(0.25 mg / kg)和昂丹司瓊(0.15 mg / kg)聯用比地塞米松(0.25 mg / kg)和氟哌利多(10μg)聯用更有效365。另一項研究評估地塞米松(0.125 mg / kg)、昂丹司瓊(0.1 mg / kg)和氟哌利多(50μg/ kg)的三聯療法,與地塞米松聯合昂丹司瓊療效無差異366。兩項研究均表明,氟哌利多對兒童的療效可能有限。

          兒童非藥物治療 最近一項研究中,Moeen367通過前瞻性隨機雙盲研究觀察針灸是否適用于扁桃體切除術患兒的PONV;納入120名2~8歲的ASA I~III級患兒,一組在誘導后立即靜脈注射地塞米松0.15 mg / kg,同時在兩側PC6及CV13接受假針刺,另一組患兒接受生理鹽水和雙側針灸治療。結果顯示,術后0~6、6~24和24 h嘔吐發生情況無差異(證據級別A3)。

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           樓主| 發表于 2020-6-26 20:42:29 | 只看該作者
          證據5. 對于未接受預防治療或失敗的患者,給予止吐藥物治療
          當PONV預防失敗時,應給予患者與預防藥物不同類別的止吐藥。與安慰劑相比,在6 h內給予重復劑量的同類止吐藥無效(證據級別A2)368,369。超過6 h,如果沒有其他藥物可選,則應再次給予5-HT3受體拮抗劑或丁酰苯類藥物368

          對于未接受PONV預防的患者,昂丹司瓊和雷莫司瓊等5-HT3受體拮抗劑仍是治療PONV的一線藥物。推薦的緊急止吐方案包括:口服或靜脈注射昂丹司瓊4 mg 218,靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg 218、格拉司瓊0.1 mg和托烷司瓊 0.5 mg 370,以及靜脈注射異丙嗪6.25 mg 277,278。有RCT研究對昂丹司瓊4 mg與氟哌啶醇1 mg進行對比,其治療反應相當,而氟哌啶醇鎮靜作用更明顯202

          也有新的證據表明NK1-受體拮抗劑可治療PONV。對預防失敗的患者,維西匹坦4~36 mg的療效并不比昂丹司瓊差228

          治療PONV的其他選擇包括氨磺必利5~10 mg和靜脈注射氟哌利多0.625 mg 371。之前有報道在PACU中使用20 mg丙泊酚作為緊急止吐藥,但治療效果可能較短暫,應謹慎使用372,373

          多項研究表明,多種止吐藥聯合使用可更有效治療PONV。例如,昂丹司瓊+氟哌利多+地塞米松比昂丹司瓊+氟哌利多更有效332;帕洛諾司瓊+地塞米松優于單用帕洛諾司瓊161。此外,咪達唑侖30μg/ kg聯合昂丹司瓊優于單用昂丹司瓊291。對于已發生的PONV,目前最佳聯合治療的證據有限,因此建議謹慎使用,同時應選擇不同類別的止吐藥。

          一項關于使用香薰療法治療PONV的Cochrane綜述認為,與安慰劑和傳統藥物療法相比,異丙醇療法似乎可減少PONV持續時間并減輕惡心程度302。另一項SRMA研究生姜治療PONV的效果,結果發現與安慰劑相比,生姜可輕度降低惡心評分303。Coloma等學者374通過臨床試驗比較PC6針灸、昂丹司瓊或兩者聯合用于治療腹腔鏡手術后的PONV,結果發現PC6針灸與昂丹司瓊對PONV療效相當,且PC6穴位刺激與昂丹司瓊聯用顯著提高治療的反應率。

          對發生PONV的患者除了緊急止吐外,還應評估并解除其發生PONV的誘因,例如阿片類藥物過多、機械性腸梗阻或咽部積血3

          出院后惡心嘔吐 據估計,約17%的門診手術患者出院后發生惡心,8%發生嘔吐。盡管早期數據表明TIVA可能與PDNV的發生率降低有關375,但最近SRMA研究發現,TIVA和吸入麻醉導致PDNV的風險相當376

          上一版指南至今,預防PDNV的新證據有限。目前證據支持使用多模式止吐藥預防PDNV。一項隨機對照試驗比較了出院后單用靜脈注射昂丹司瓊和地塞米松、靜脈注射昂丹司瓊和口服昂當司瓊片的效果,發現后者PDNV顯著降低377。其他研究比較了單用昂丹司瓊和昂丹司瓊聯合NK1-受體拮抗劑(阿瑞匹坦和卡索匹坦)的效果,發現聯合用藥顯著降低PDNV發生率120,170,而氟哌啶醇聯合地塞米松比單獨使用這兩種藥物的PDNV發生率均低378

          指南6.確保臨床常規應用多模式PONV預防措施和及時處理
          本部分最初在第二版指南中提出,旨在強調臨床PONV預防和治療的重要性。盡管風險適用性治療方案更具成本效益比,且成功實施后可能更有利于患者預后(證據級別B2)60,但繁忙的臨床工作可能導致對此類治療方案的依從性并不理想。事實上始終有證據表明,方案的落實是從證據產生到最終促進臨床治療整個過程中最薄弱的環節。最近有文章指出,“對PONV預防指南的依從性……仍然非常低”379,中高風險患者接受適當預防措施的比例不到一半380;兒童患者中也是如此381。自2014版指南以來,專家組形成共識并建議,所有患者均應接受至少包含2種預防措施的多模式PONV預防策略3,13

          臨床工作中采用多模式PONV預防策略具有以下優點:將中高危患者接受非最佳預防措施的風險降至最低,同時也使低風險患者接受對個體無效的單一治療的風險降至最低13,382。此外,普遍采用多模式預防治療有助于PONV指南的臨床實施383,并已成功應用于許多ERPs中384,385

          本版指南中,基于專家共識,我們降低了對具有任何危險因素的患者進行多模式PONV預防的門檻,目的是使多模式PONV預防成為麻醉的組成部分382(見圖6)。根據本次更新(指南3和4),基于共識,我們還建議高危男性患者應接受3種或更多種止吐藥的聯合預防(例如,“麻醉后始終惡心”或具有3或4個危險因素)。

          實施PONV策略的臨床方案和流程 我們建議PONV管理方案或流程應明確評估個人的PONV風險,以識別可能需要進一步預防的高危患者2。除了患者的PONV風險水平外,PONV管理方案還應考慮到患者的選擇、醫療機構的成本效益比以及患者的并存疾病(例如QT間期延長、帕金森和閉角型青光眼)2。這樣可最大程度地減少與止吐藥相關的風險并確保高危患者得到恰當治療,可能是最具成本效益比的方案。


          PONV方案的臨床有效性盡管一項治療措施的內在效果相對一致,但有效性受機構依從性影響386,也受PONV研究進展與臨床持續出現PONV之間存在差距的影響。盡管努力使PONV管理指南容易獲得,但其在成人和兒童的臨床實施情況仍然較差387,388。隨著電子病歷系統作用的擴大,有學者建議通過電子提醒方式來提高對PONV指南的依從性389,390

          及時治療PONV需要醫務人員保持警覺。但PONV癥狀經常被忽略,特別是惡心。有觀察性研究發現,PACU中僅可發現42%的PONV發作,而外科病房為29%391

          研究表明,即使進行了嚴格的培訓和教育,仍有沿用既往常規PONV治療的趨勢,并且對根據風險調整的PONV管理方案的依從性仍然較差(依從性為35%至50%)392,393。缺乏教育不太可能是導致指南依從性差的原因,識別和解決影響指南推動的阻力似乎是有效推廣指南的關鍵。


          止吐藥的購置成本 止吐藥成本是制定PONV管理指南時需要考慮的關鍵因素之一,成本可能因國家/地區以及各個機構的價格談判而有較大差異。自從上一版本指南發布以來,帕洛諾司瓊已在美國上市,這可能對其成本效益比和臨床使用產生顯著影響。


          潛在不良反應 與止吐藥不良反應有關的研究和報道較多102。為了降低止吐藥不良反應的發生,應盡可能使用最低推薦劑量的止吐藥,并考慮患者病史和不同類別藥物的不良反應。


          指南的臨床適用性和合規性 為從管理層面最大程度地降低PONV,需要定期對指南的執行情況進行檢查和結果評估,這將有助于改善指南并提高其在臨床實踐中的依從性。

          為了進一步提高人們對預防PONV聯合療法的接受程度,美國醫療保險和醫療救治服務中心(CMS)制定了一項質控指標,通過績效獎勵支付系統(MIPS)降低PONV的發病率。MIPS 430可識別具有3種或3種以上PONV危險因素的成年手術患者和已接受至少2種不同類別止吐藥聯合治療的患者發生PONV的比例。CMS將2014年的共識指南作為其制定該措施的臨床依據394

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          6#
           樓主| 發表于 2020-6-26 20:43:01 | 只看該作者
          指南7. 多模式止吐預防在加速康復臨床路徑中的應用
          將防治PONV納入ERPs的常規管理 加速康復是一個不斷發展的圍術期理念395,396。2016年,美國加速康復協會(ASER)發布專家意見:“所有患者均應在圍術期接受PONV預防;用于治療和預防的藥物數量取決于可變和非可變危險因素數量;應使用具有不同作用機制的藥物,實現多模式獲益397。”本指南專家組同意上述意見。

          針對特定手術類型的加速康復外科路徑PONV管理 用于各種類型手術的ERPs包含了針對PONV管理的具體建議397,398。推薦使用降低嘔吐基礎風險因素的干預措施,例如使用丙泊酚TIVA、縮短術前禁食時間、給予碳水化合物、充分補液以及使用多模式降低阿片類藥物用量的鎮痛方法399。我們建議所有ERPs患者應至少接受2種PONV預防藥物,對于高危患者加用止吐藥。應迅速而積極治療已發生的PONV400。為了優化PONV管理,對于每種手術類型,均應考慮手術致吐因素、實施有效區域阻滯的可能性以及術后康復。

          采用多模式PONV預防的結直腸癌ERPs可顯著降低PONV發生率401,并降低再次入院的風險402。多個加速康復共識指南建議,為預防胃腸外科手術患者PONV,應采取常規的多模式方法聯合降低基礎風險的干預措施403,404。結直腸手術的ERPs也適用于胰腺手術405,406

          有文獻綜述407證實,乳腺癌手術前實施椎旁阻滯(PVB)可降低PONV發生率408,胸部神經阻滯(PECs)同樣有效409。其他有效的干預措施包括非阿片類鎮痛和多模式PONV預防258,410,411

          骨科手術ERPs中PONV管理的前瞻性數據有限412,疼痛和虛弱是導致出院延遲的主要原因413。一項“實施前-實施后”進行比較的前瞻性研究(103例與105例),采取包括多模式鎮痛、阿片類藥物替代鎮痛和常規止吐預防措施在內的諸多方法,可顯著降低POD 1的PONV(相對危險度= 0.57,95%置信區間[CI],0.43-0.76)414

          對于婦科/腫瘤外科手術,再次推薦常用的多模式PONV預防。區域阻滯(例如TAP阻滯)可減少阿片類藥物使用和術后疼痛,但并不能預防所有患者PONV415,416

          剖宮產術的危險因素包括椎管內麻醉、低血壓、腔靜脈壓迫導致心輸出量減少、手術刺激、使用宮縮藥以及術后采取椎管內阿片類藥物鎮痛。多模式措施是預防PONV的標準方法417

          對于根治性膀胱切除術,ERAS協會建議:使用微創手術、早期經口進食、積極使用止吐藥、咀嚼口香糖、使用促胃腸動力藥物和阿片替代藥物鎮痛,以減少PONV和術后腸梗阻的發生418。除止吐藥外,超聲引導下的液體管理也可減少PONV419和輸尿管吻合術的支架植入率420-422

          最近一項關于心臟手術后ERPs的前瞻性觀察研究顯示,常規預防性靜脈注射昂丹司瓊并不能降低術后48 h的POV,僅能降低POD 3的惡心發生率,提示需要多模式預防423

          咽喉手術結束前2 h靜注昂丹司瓊(4 mg)和地塞米松(4 mg)預防PONV有效。424

          多節段脊柱手術,實施多模式鎮痛和多模式PONV管理可顯著減少包括PONV在內的術后并發癥231

          總之,已發表的ERPs中PONV管理策略與本指南中降低風險、預防和治療的原則高度相似。因此,專家組一致認為本指南內容可應用于ERPs。

          PONV的研究展望
          自上一版指南發布以來,有大量PONV的研究發表,特別是圍繞新的止吐藥如氨磺必利、帕洛諾司瓊和NK1受體拮抗劑等,以及評估PONV管理在ERPs中地位的研究。

          另一方面,遵循PONV預防指南開展臨床工作仍極具挑戰。正如我們之前的指南和其他研究所推薦,多模式止吐作為常規預防措施越來越普遍3,382

          但很少有研究直接比較基于風險的“限制性”預防性止吐藥使用與更寬松的多模式止吐藥預防的療效。

          上一版指南發布后產生了許多新的止吐藥組合方案。然而,由于缺乏針鋒相對的比較,目前尚不清楚最佳的多模式預防方案和聯合應用止吐藥的最佳數目159,170,171,288。Weibel等學者102正在進行一項網絡薈萃分析,評價單一療法及聯合療法的療效,他們的發現可能會為某些聯合療法之間的療效比較提供啟示。對于已發生的PONV的最佳聯合治療,也缺乏足夠的證據支持。迫切需要對常見的聯合療法進行直接比較。

          同時值得期待的是非藥物干預措施(例如PC6穴位刺激)。雖然已證明PC6穴位刺激可降低PONV的風險,但尚不清楚其作為多模式治療的一部分時是否有效。此外,還有許多刺激方式,例如針灸、穴位按壓、針刺或經皮電刺激294。需要進一步研究以區別不同刺激方式的功效。

          同樣,盡管已證明圍術期補液可降低PONV,但膠體和晶體如何選擇存在爭議74。此外,最佳輸注量和時機尚不清楚。此外,開放性補液策略也可能與術后并發癥增加有關425。需要更多研究評估補液和PONV的風險-獲益比。

          還有新的證據表明止吐藥效能可能受基因多態性及基因表達(表觀遺傳學)的影響426。例如,細胞色素P450 2D6與部分5-HT3受體拮抗劑代謝有關,而超快速代謝表型可能導致昂丹司瓊、托烷司瓊和其他止吐藥效能降低427。另一個例子是血清素-轉運-連接的多態性區域的多態性,與PONV風險增加有關428。多巴胺受體-2基因的多態性也與PONV風險有關429。此外,有研究表明患者種族與PONV有關430,尚需更多研究證實。

          最后,美國麻醉醫師學會急性疼痛管理學組和本研究小組均主張使用P <0.01作為具有統計學意義的標準,以最大程度地降低假陽性結果的風險25。然而,最近的多數研究使用P <0.05為差異有統計學意義。我們強烈建議在以后的研究中使用P <0.01和可信區間;研究結果的臨床相關性應視情況而定。

          結論
          更新后的PONV共識指南旨在為成人和兒童PONV管理提供基于證據的綜合性臨床建議。預防PONV應作為麻醉的組成之一,可通過風險評估、基礎風險預防及藥物預防來實現。本版指南的一個主要變化是:對于成年患者,專家小組建議對具有1或2個危險因素的患者實施多模式PONV預防,以減少預防不足的風險。但建議臨床醫師應根據患者和手術因素綜合評估多模式預防的益處和風險。聯合用藥應由不同類別的藥物組成,使用最小有效劑量,藥物選擇取決于患者因素、醫療機構政策和藥物的可獲得性。對于兒童,我們仍建議在中、高危人群中使用多模式預防,并建議使用5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松,減少阿片類藥物和揮發性麻醉劑的使用是最基本的干預措施。

          對于已發生的PONV患者,應評估先前的預防用藥,補救性治療應包括與預防用藥不同類別的藥物。如果使用的短效止吐藥(如昂丹司瓊或氟哌利多)已超過6 h,則在沒有其他選擇的情況下可考慮重復用藥。與PONV預防不同,單個藥物或聯合用藥用于PONV補救性治療效果的證據有限,但對于已發生的PONV的治療(例如氨磺必利)研究較多。建議臨床醫師根據患者因素、預防措施和可使用的藥物綜合判斷。

          PONV管理是ERPs的重要組成部分。本專家小組建議對所有具有任何危險因素的成年手術患者進行多模式PONV預防,本共識指南中討論的PONV管理原則也應用于ERPs。

          醫療機構層面,PONV管理策略的制定和實施需要考慮治療的成本效益比和藥物的可獲得性。由于個別患者可能對某種止吐藥無效,因此我們建議醫療機構應至少提供4種止吐藥。臨床工作繁忙的,應采取更積極的多模式預防措施,至少包含2種藥物,對高危患者加用其他止吐藥和持續進行依從性監測,可能是優化PONV管理的明智方法。

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          7#
          發表于 2020-6-27 16:23:39 | 只看該作者
          收到了,講解非常細致!多謝分享!我們會好好學習的!

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          8#
          發表于 2020-6-27 17:14:14 | 只看該作者
          不錯不錯,感謝分享,已經下載下來慢慢學習。

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          9#
          發表于 2020-6-28 11:18:45 | 只看該作者
          已下載,這就好好學習一下

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          10#
          發表于 2020-6-28 22:23:45 | 只看該作者
          get........

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          11#
          發表于 2020-6-29 08:30:58 | 只看該作者
          內容詳盡豐富。可是現實卻異常骨感。哎,醫保不讓用有效的止吐藥。巧婦難為無米之炊。

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          12#
          發表于 2020-6-30 15:16:55 | 只看該作者
          感謝分享,慢慢學習理解,關鍵是醫保不支持,巧婦難為無米之炊。

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          13#
          發表于 2020-7-3 21:37:43 | 只看該作者
          感謝分享,知識更新中~

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          14#
          發表于 2020-7-7 16:50:25 | 只看該作者
          感謝樓主分享。學習了。

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          15#
          發表于 2020-7-8 16:53:12 | 只看該作者
          感謝分享,學習了

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          16#
          發表于 2020-7-12 19:22:29 | 只看該作者
          donkey1024 發表于 2020-6-28 11:18
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          怎么下載啊?
          來自微站

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          17#
          發表于 2020-7-12 19:44:55 | 只看該作者
          感謝分享,剛好需要學習下

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          18#
          發表于 2020-7-15 08:53:09 | 只看該作者
          怎么下載呀?

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          19#
          發表于 2020-7-19 16:30:23 | 只看該作者
          醫保不讓用有效的止吐藥

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          20#
          發表于 2020-7-19 17:33:39 來自手機 | 只看該作者
          好的謝謝,學習了很多

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          21#
          發表于 2020-7-24 23:10:11 | 只看該作者
          好的謝謝,學習了很多

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          22#
          發表于 2020-7-27 21:46:12 | 只看該作者
          謝謝你00000

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          23#
          發表于 2020-8-18 00:53:24 | 只看該作者
          在科室做PPT講課時順便把成人PONV管理指南和兩張風險評分圖漢化了下,分享給大家~

          PONV.png (136.41 KB, 下載次數: 20)

          PONV.png

          成人PONV評分.png (103.62 KB, 下載次數: 14)

          成人PONV評分.png

          兒童PONV危險評分.png (93.95 KB, 下載次數: 15)

          兒童PONV危險評分.png

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          24#
          發表于 2020-8-22 18:34:02 | 只看該作者
          要慢慢的學習,先下載

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          25#
          發表于 2020-8-23 17:26:57 | 只看該作者
          任你說的開花,**司瓊用了要申訴......

          點評

          說的對,現在用藥醫保說了算  發表于 2020-11-18 08:14
          門診拿  發表于 2020-10-5 17:28

          友情提示:轉載請注意注明作者和出處!!

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