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          “醉”譯獻 | 利多卡因靜脈輸注用于術后疼痛和恢復:有效性和安全性的國際共識聲明

          2020-11-23 15:10| 發布者: xyz-cn99| 查看: 972| 評論: 0|原作者: xyz-cn99

          摘要: 嘉興市第二醫院麻醉科徐海(譯)周紅梅(審) 摘要 利多卡因靜脈輸注因其對術后疼痛和恢復的作用而被廣泛應用,但如果使用不當或不正確,利多卡因可能并且已經是致命的。利多卡因靜脈輸注的風險收益比因手術類 ...
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          嘉興市第二醫院麻醉科  徐海(譯)  周紅梅(審)

          摘要
                利多卡因靜脈輸注因其對術后疼痛和恢復的作用而被廣泛應用,但如果使用不當或不正確,利多卡因可能并且已經是致命的。利多卡因靜脈輸注的風險收益比因手術類型和患者因素(包括先前存在的慢性疼痛)的不同而不同。這一共識聲明旨在解決三個問題。第一,利多卡因靜脈輸注能否有效減少術后疼痛并且促進術后恢復?第二,利多卡因靜脈輸注是否安全?第三,事實上利多卡因靜脈輸注適應癥未經批準是否影響其使用?我們建議將利多卡因靜脈輸注視為一種“高風險”治療措施。部分麻醉醫生覺得在選定的患者中,利多卡因靜脈輸注作為圍術期多模式疼痛管理策略的一部分可能是有益的。這種方法應該得到醫院藥物管理部門的批準,并且個人臨床決策應該在得到相關患者的適當知情同意的情況下做出。如果使用利多卡因靜脈輸注,以患者的理想體重計算,我們建議初始劑量不要超過1.5mg/kg并且輸注時間大于10分鐘。其后,建議持續輸注不超過1.5 mg/(kg·h),使用時間不超過24小時,并進行復查和重新評估。利多卡因靜脈輸注不應與其他局部麻醉或在其他局部麻醉作用期間內同時使用。這包括在任何神經阻滯后4小時內不使用利多卡因靜脈輸注,以及在停止利多卡因靜脈輸注后4小時內不進行任何神經阻滯。

          建議:
          1、利多卡因靜脈輸注治療急性疼痛應得到當地醫院和藥物管理委員會的批準和允許,或同等效力的許可。
          2、如果使用利多卡因靜脈輸注,應盡可能征得患者的同意,并對每一種情況下可能產生的效益和風險進行全面評估。
          3、劑量計算應使用理想體重。利多卡因靜脈輸注不應在體重<40kg的患者中使用。在任何患者中使用的劑量均不應超過120mg/h。
          4、利多卡因靜脈輸注不應與其他局部麻醉特別是神經阻滯,或在其他局部麻醉作用期間內同時使用。
          5、建議初始劑量不要超過1.5mg/kg,并且輸注時間大于10分鐘。其后,建議持續輸注不超過1.5 mg/(kg·h),使用時間不超過24小時,并進行復查和重新評估。利多卡因應該通過一個單獨的、專用的套管從配套的的輸液器中輸注,并且應該有一個單獨的利多卡因統計圖表。
          6、在手術室/恢復室外接受利多卡因靜脈輸注的患者在理想情況下應在重癥護理病房(II級護理)的監控床位下進行治療。存在合并癥的患者應特別注意。
          7、即使對于特定的臨床表現還有其他的解釋,臨床醫師也應記住局麻藥中毒的可能性。無論在何處使用利多卡因,工作人員都應當知道20%脂肪乳劑存放位置并且易于取得。
          關于此項主題還有哪些其他共識聲明?
          盡管利多卡因靜脈輸注在世界許多地區廣泛應用于術后疼痛和恢復,但尚未發表有關利多卡因靜脈輸注使用的共識性聲明。

          為什么要發表此項聲明?
          此項聲明是基于此前一家英國醫院發生事故之后撰寫的,該醫院的一名患者在接受利多卡因靜脈輸注后死亡。

          該聲明與現有指南有何不同?
          這是第一份共識性聲明。旨在為安全使用利多卡因靜脈輸注用于術后疼痛和恢復提供實用性的建議。

          介紹
                利多卡因(即塞羅卡因、利諾卡因)在二十世紀上半葉研發并于1948年由美國食品藥品監督管理局批準使用。到1958年,利多卡因靜脈輸注在臨床實踐中已用于提供術后鎮痛作用。利多卡因靜脈輸注的術后鎮痛和抗痛覺過敏作用在隨后的研究中被證實。
               目前,利多卡因靜脈輸注被廣泛應用于圍術期鎮痛,包括手術室、恢復室、重癥監護室(ICU)以及外科病房。蘇格蘭最近的一項調查顯示,在16家回復的醫院中,有12家醫院已經在使用或在不就的將來打算使用利多卡因靜脈輸注來治療急性疼痛。利多卡因具有抗傷害性、抗痛覺過敏及抗炎作用,可能正是這些作用,而不是直接的局部麻醉作用,這解釋了效果延長至輸注結束的數小時內。
               鑒于阿片類藥物的短期和長期副作用,多模式鎮痛策略是術后疼痛管理的關鍵組成部分。然而,無論是靜脈內或是作為局部神經阻滯的一部分使用,利多卡因狹窄的治療窗和毒性一直是人們關注的焦點。利多卡因具有多種作用機制。在靜脈輸注期間達到治療濃度時,它會阻斷毒蕈堿(M1,M3)和N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體。在較高和接近中毒的濃度下,許多受體的類型受到影響,包括:Nav1.8/1.7;嘌呤受體7(P2X7);Tool樣受體4(TLR4);5-羥色胺-3(5HT-3);煙堿乙酰膽堿能受體;電壓門控鈣通道(VGCC);瞬時受體電位錨蛋白1(TRPA1);以及酸敏感離子通道(ASIC)。因此,并不奇怪利多卡因靜脈輸注的治療指數很低,中樞神經系統毒性開始時的利多卡因血漿水平僅略高于治療水平。血漿藥物水平與中毒癥狀和體征之間并不是線性相關的,因為全身毒性反映了患者因素和藥物的藥代動力學和藥效學之間不可預測的相互作用。在臨床試驗中很少收集有關利多卡因的全身毒性數據的現況使得這種情況更加復雜。

          共識聲明的方法學

          最近,皇家麻醉醫師學院的麻醉安全聯絡小組(SALG)報告了接受利多卡因靜脈輸注的一名患者的死亡。隨后在媒體中被報道。顯然,利多卡因靜脈輸注的應用是廣泛的。盡管非正式經驗的積累將利多卡因靜脈輸注的使用變得更加安全,但是,仍然需要補充性的正式安全指南。該指南的撰寫工作由一個匯集了專家和有關專業代表組成的多學科小組負責。工作組的目的是分析安全事故指數,回顧和解釋有關有效性和安全性的現有文獻,并為圍術期安全使用利多卡因靜脈輸注提供建議。此項指南并不適用于在門診或住院患者中使用利多卡因靜脈輸注治療慢性疼痛。在評估研究和其它情報時,我們試圖解決三個主要問題。第一,靜脈輸注利多卡因對術后疼痛是否有效?第二,是否安全?第三,利多卡因未經批準這一事實下如何使用其推薦的使用方法?


          靜脈輸注利多卡因能夠有效治療術后疼痛嗎?
                在過去的15年中,有許多隨機對照研究進行利多卡因靜脈輸注對疼痛和術后恢復的分析,隨后有許多的系統評價和薈萃分析發表。包括接受各種類型手術的大型的、最近的研究發表。然而,如此大量的數據掩蓋了以下事實:對于許多結論而言,可用的數據量要小得多,因此降低了有效性。無論是以疼痛強度還是鎮痛藥物消耗量來衡量,多數綜述都集中于利多卡因的鎮痛效果,但也有一些綜述探討了術后恢復的其他方面,包括阿片類藥物相關的不良反應,例如術后腸梗阻、惡心嘔吐發生率以及住院時間。
                然而, 正如個別試驗在利多卡因的劑量、輸注速率、輸注時間、觀察結果與“對照組”患者的管理方面存在很大差異一樣,在一些重要特征方面,Meta分析也存在異質性。包括:外科專長和手術的范圍;主要結果測量;納入試驗的方法學質量(偏倚風險)評估;他們在進行審查時考慮或利用這種質量評估的程度;納入研究的總體詳細審查;綜述結果的解釋和陳述;以及他們的反思性討論所涉及的方法論,而非臨床問題。
                為了說明這一點,我們為一個結果提供了可用數據的詳細分析,腹部手術患者24小時的術后疼痛評分,發表于在線支持信息(附錄S1)。要點總結如下。
                前四個系統評價,發表于2008至2012年間,同樣在腹部外科手術中進行了利多卡因靜脈輸注的主要研究。
                Ventham等人進行了進一步的系統評價和薈萃分析(包括本安全指南的作者,IF)連同6篇深入的研究一起于2015年發表。作者發現術后疼痛評分的平均差異(95%CI)與以前的綜述相近(‐0.42(‐0.79至‐0.04)),但他們是第一個指出其發現的臨床意義有限的團隊,指出關于他們研究的討論“在幾乎所有測量的結果中,疼痛評分的差異小于0.013被認為具有臨床意義”。
                不同程度的方法學懷疑和作者研究的專業知識是通過各種主要研究的方法學處理的質量評估來說明的,其中包括Jadad量表(也稱為“牛津量表”),對Cochrane系統評價中使用的Jadad量表或偏倚風險工具進行修改。Sun等人對牛津量表進行了進一步的修改,Chang等人并未引用這一方法,Ventham等人使用了另一種改良版的Jadad量表。Vigneault等人的綜述表明,用于研究質量評估的數字評分系統已經不再受歡迎。Jadad量表通常比Cochrane工具對研究質量提供更樂觀的看法。在29項研究中,有12項(46%)被Cochrane工具判定為低偏倚風險,而23項(79%)被判定為Jadad得分≥3,這通常是“高質量”的分界點。其它研究將數值分數與Cochrane工具進行了比較;Cochrane小組積極勸阻數字評分系統的使用,因為它們非常重視報告而非行為,并且可能未涵蓋隨機試驗中最重要的潛在偏見之一,即分配隱藏。此外,并非所有綜述作者都是用研究質量信息將其分析限制在除低質量研究外偏倚較小的研究上,或者進行敏感性分析。
                由Weibei等人進行的Cochrane系統評價繼續體現出更多的理解和懷疑的趨勢(首次發表于2015年,并與2018年更新)。疼痛評分是主要的結果,根據之前的方法論研究,術后鎮痛藥物的使用是一種不太可靠的衡量鎮痛效果的方法,因為使用的分布往往高度傾斜,而且在計算“嗎啡當量”換算時有可能出現錯誤。在第一篇綜述中,作者使用了Cochrane偏倚風險工具評估方法學治療和GRADE(建議、評估、開發和評價的等級)系統,根據人們可以確信效果評估反映所評估項目的程度來評估證據的質量。
                2018年的更新納入了23項新研究,使研究的總數達到68項。其中,有22項和20項分別檢查了開放性腹部手術和腹腔鏡手術,其中包括(除了2015年版本的一項新研究)另外7項研究測量了24小時疼痛。作者還指出,許多研究報告了較小的差異,并增加了95%預測區間的新穎方法。這些數據提供了一個離散指數(基于SD),表明平均效應在不同人群之間的差異有多大;除了匯總估算值和CI之外,還報告了一個預測區間可以說明在未來情況下真實平均效應的范圍,也有助于臨床解釋異質性。Weibei等研究表明利多卡因靜脈輸注可降低術后0-4小時的疼痛評分,標準平均差(SMD(95%CI))為‐0.50(‐0.72至‐0.28)(29項研究,1656名患者)。這相當于在視覺模擬評分表(VAS)上減少了0.37cm至2.48cm。沒有證據表明在24小時或48小時對疼痛評分有臨床相關的影響,作者注意到,在10cm VAS中,平均疼痛評分的標準化平均差異為-0.14,相當于平均疼痛降低幅度為0.48 cm至0.10 cm(取決于研究的差異)。此外,95%預測區間“跨越了身份界線,真正的平均效應范圍大部分仍存在于與臨床無關的領域”。但是,在許多基礎研究中,對照組的患者可以免費試用其他鎮痛藥物;這會導致小組之間的疼痛評分差異較小,并使得益處難以體現。
                因此,關注疼痛評分的主要結果可能是錯誤的。術后總體阿片類藥物消耗量減少,平均差(95%CI)為‐4.52(‐6.25至‐2.79)mg嗎啡當量(40項研究,2201例患者),盡管真實平均效應范圍包括臨床不相關的領域。然而,腸梗阻的發生率似乎有所降低,危險比(RR)(95%CI)0.37(0.15-0.87)(4項研究,273名參與者)。對于平均排便時間,平均差(95%CI)減少了7.92(12.71-3.13)h(12項研究,684名參與者)。術后惡心的風險也降低了,危險比(95%CI)為0.78(0.67-0.91       )(35項研究,1903名參與者)。然而,大多數結果的證據質量都很低,最終作者得出結論:“利多卡因靜脈輸注與安慰劑或未治療相比,對術后早期疼痛評分、胃腸道功能恢復、術后惡心和阿片類藥物消耗量均存在有益影響。
                這些系統評價只涉及有限的小型初級研究,即使綜合起來,數據也相當稀少。但是,所包括的初級研究所反映的是相似的,因為那些預期有較大術后疼痛風險的患者(那些已經服用了鎮痛藥物或經歷了長期疼痛的患者)沒有被包括在內。

          利多卡因安全嗎?
                有多種評估利多卡因靜脈輸注安全性的方法。這些措施包括:建立血漿利多卡因濃度與毒性之間關系的嘗試;使用的輸注方案;出現中毒癥狀和體征;臨床研究中不良事件的記錄;以及分析特定的嚴重問題。

          血漿利多卡因濃度和毒性
                早期研究以30mg/(kg·h)的速度靜脈輸注利多卡因以探究其毒性;這比現代方案高出10-20倍,現代方案通常為12mg/(kg·h)。這導致迅速出現了不良事件。在Gianelly等人的一項針對29名患者的小型試驗中表明與嚴重毒性相關的血漿利多卡因水平為9-10μg/ml后,Bromage等人進一步證明了輸注速率的重要性,因而為了避免毒性反應(中樞神經系統抑制、驚厥和低血壓),輸注速率應當小于3mg/(kg·h)。                Sawyer等的研究關注于心律失常患者利多卡因連續輸注進行治療。在26名患者中,在適當的單次劑量(0.5-4mg/kg)之后,再進行1 mg/min至4mg/min不等速率的的連續輸注,速率由患者主治醫生決定,而非固定的輸注方案。此項方案導致血漿利多卡因濃度范圍在1.65μg/ml至11.33μg/ml之間。利多卡因清除率變化很大。其中一些早期研究使用的利多卡因劑量不是基于患者體重,包括少數患者,對影響臨床毒性的因素了解較少;然而,這些研究確實為血漿濃度與毒性之間的關系提供了一些指標。
                除了利多卡因的劑量和輸注速率作為利多卡因毒性的決定因素外,輸液時間也很重要。Rowland等人研究了利多卡因在正常受試者中的代謝動力學。在推注或輸注持續時間<12h,利多卡因半衰期為100min。對于>12h的輸注時間,利多卡因表現出非線性或時間依賴性的藥代動力學。LeLorier等通過在無并發癥的心肌梗死患者中長時間靜脈輸注(>24h)利多卡因的藥代動力學進一步研究了這一點。對12名無肝腎或心力衰竭癥狀的患者予以利多卡因1mg/kg推注,然后以1.2mg/(kg·h)的速率持續輸注。建立藥代動力學模型后發現,輸注24h后的利多卡因消除階段的平均半衰期為3.22h,而輸注時間<12h則為100min。這表明利多卡因的藥代動力學是線性的并可預測直到12h,因此建議即使在不并存心臟和肝功能衰竭的患者中,利多卡因的輸注速度也可在24h后降低至約50%。原始論文中有這些觀察和建議的不一致性。
                在圍術期的臨床使用中,McCarthy等納入系統評價中的研究中有7項報道了血漿利多卡因濃度。測定單次劑量注射后及持續輸注后不同時間間隔的濃度。在利多卡因輸注后的任何研究中均未達到毒性濃度(定義為> 5μg/ml),除了一名患者在單次劑量利多卡因推注后血漿濃度峰值為5.8μg/ml但未出現任何癥狀。平均血漿利多卡因濃度范圍為0.58μg/ml至5μg/ml。最高利多卡因血漿濃度為以1.33mg/(kg·h)持續靜脈輸注24h后達到4.6μg/ml。當以30μg/(kg·min)的速率持續輸注時的血漿濃度在2μg/ml至5ug/ml之間。在Cassuto等的研究中,當利多卡因單次劑量100mg后以2mg/min的速率持續輸注24h,8h后的全血利多卡因平均濃度為1.52μg/ml,20h后為1.75μg/ml。表1列出了以下研究:單次劑量1.5mg/kg后測定血漿利多卡因濃度(我們推薦的劑量);使用固定的輸注速率;結果用平均值(SD)表示。圖1列舉了三種輸注速率下的血漿濃度分布。

          誘發毒性反應的患者因素
                劑量與血漿利多卡因濃度之間的關系尚不完全明確。可以通過了解利多卡因在不同患者人群中的藥物代謝動力學來解釋這種差異。在心力衰竭狀態下,分布容積和血漿清除率顯著下降。利多卡因清除率與心臟指數密切相關,因為心臟指數在影響肝血流的情況下也會影響利多卡因清除率。利多卡因通過肝酶代謝為單乙基甘氨糖苷和甘氨糖苷進而被腎臟排泄。因此,肝腎功能不全的患者更容易產生利多卡因毒性。肝衰竭患者血漿清除率降低,而腎衰竭患者的血漿清除率與正常人相似;然而,作者推測在長時間輸注時代謝物會產生蓄積。還有一些其他因素可能會影響利多卡因的毒性,包括酸堿狀態(酸中毒會增加利多卡因與血漿蛋白的分離)和低氧血癥。低蛋白血癥和其他導致血漿蛋白耗竭的情況會增加血漿中游離藥物的總量,因此更有可能產生毒性。降低利多卡因代謝(例如β-受體阻滯劑)和清除率(例如胺碘酮)均有可能增加利多卡因的毒性,特別是在長時間的輸注時。肝酶細胞色素P450的誘導劑和抑制劑也可能起作用。然而,據我們所知,最近15年的研究尚未明確報告與藥物相互作用先關的任何不良反應。體重過輕會導致骨骼肌質量減少(通常作為局部麻醉要的儲存庫)并且可能與不良反應發生率的增加有關。然而,患者較高的身體質量指數(BMI)也可能導致無意中更高的血漿濃度;這可能是因為將實際體重用于劑量計算而不是理想體重。這項觀點得到了Dale等人的支持,他們的研究表明患者的實際血漿濃度比使用實際體重時的預測值高20%。一些研究排除了<45kg和>100kg的患者從而降低了不良事件的風險。還有兩個安全措施是規定輸注速率的上限(例如120mg/h)而不是根據體重計算的,并且在利多卡因輸注速率的計算中使用理想體重而不是實際體重。

          臨床中不良事件和嚴重不良事件的分析
                根據最新的Cochrane評價,68項研究中提供了50項有關不良事件的信息。在這些研究中的23項中,沒有重大事件的報道,其余27項僅描述了嗜睡、頭暈、口周麻木、耳鳴和心動過緩等輕微不良反應。最近報道的一項大型系列研究顯示,在544名接受利多卡因靜脈輸注的患者中,有37名(6.8%)發生了輕微不良事件。其中包括:6名患者抱怨嗜睡和金屬味;5例頭暈胡;4例躁動患者;3例患者均出現惡心、口周麻木、耳鳴震顫。正如已經討論過的,影響血漿利多卡因濃度和毒性的臨床證據的因素很多,但是這些災難性的事件通常是由于人為錯誤的給藥、輸注程序或者輸注了錯誤的藥物引起的。這些因素在英國一家醫院的事件報告中得到了證明,該事件中患者在利多卡因靜脈輸注期間死亡。這里確定了若干影響因素。該患者在之前的18個月中接受了幾次腹部手術,并且似乎出現了術后難以控制的疼痛。預先存在的全身性因素和溝通不良似乎在此次意外死亡中扮演了其角色。
                總之,盡管臨床癥狀和血漿利多卡因濃度之間似乎存在一定的相關性,但這并不完全可靠。如教科書(圖2)所示,臨床癥狀和血漿利多卡因濃度之間關系的圖示僅作為一般指南。從安全性的角度來看,血漿峰值濃度和毒性的臨床證據不僅與給定的總劑量(其本身需要根據患者的體重和合并癥進行調整)有關,還與輸注的速率和持續時間有關。再者,使用利多卡因的風險收益比需要通過手術類型和患者狀況來反映。

          “適應證外”應用
                藥品制造商必須獲得國家相關主管部門或機構的銷售許可(通常稱為產品許可證)。盡管如此,在許多專業(尤其是兒科和姑息治療)中,所有處方中的很大一部分都是針對未經許可的適應癥或以未在銷售許可證中說明的方式給藥的許可藥物而寫的,這被稱為“適應癥外”應用。麻醉也不例外,在適應癥外使用的例子很多,包括神經根或周圍神經麻醉中的添加劑或佐劑。雖然通常是根據許可條款開出處方,但在藥品許可證之外開藥也是合法的。然而,當藥物在適應癥外使用時,用藥后果由處方者負責。在開具處方時,處方者必須確保有足夠的安全性和有效性證據,了解藥物的作用和不良反應,處方者要負責、監督患者的護理、監測和隨訪。處方者應向患者提供預期收益和潛在風險的足夠信息以便于其作出明智的決定。不能依賴于制造商所提供的信息,因為其只涉及已批準的適應癥。考慮到英國最近發生的法律案例,要求“采取合理的措施以確保患者了解任何推薦治療和任何合理的替代或變異治療所涉及的任何重大風險。”開具“適應癥外”處方的醫生有義務采取合理的謹慎措施,并以與具有類似專業地位的負責人的同行一致的行事方式。在英國,衛生部已經對開具未經許可藥品的處方者提供了指導,一些醫院和其他組織有具體的政策和患者信息。在利多卡因靜脈注射的情況下,處方者需要對每個患者進行單獨評估,以使自己確信該藥物出于醫療原因是必要的,并且必須與患者討論其益處和風險,以便他們能夠對此知情同意。

          實踐的詳細建議
          使用利多卡因靜脈輸注治療急性疼痛應當獲得當地醫院或藥物管理委員會的批準或等效意見。
          利多卡因的使用應當得到當地標準操作程序的支持,該程序應包括:劑量建議、監測措施、認識不良反應以及毒性反應的治療。

          在開始利多卡因靜脈輸注之前應當使用適當的方法對疼痛進行適當的評估。
          如果患者以及產生疼痛,應當采用標準方法。術前與患者討論利多卡因靜脈注射的選擇時,應當評估患者遭受嚴重疼痛刺激的風險。這可能要考慮到手術的范圍以及患者的特定因素,如既往慢性疼痛或阿片類藥物的使用。利多卡因靜脈輸注只能由在手術室內外有利多卡因靜脈輸注經驗的麻醉醫師或重癥醫師使用或在他們的建議下使用。必須確信實施輸注的團隊有能力這樣做,并且了解當地的指南。

          臨床醫生應仔細考慮使用利多卡因靜脈輸注的相對禁忌癥。
          這些包括:心臟病、電解質紊亂、癲癇發作、肝腎功能不全、妊娠/母乳喂養的患者以及神經系統疾病。

          如果要使用利多卡因靜脈輸注,應當盡可能征得患者的明確同意。
          鑒于大多數患者的臨床獲益有限,應向患者明確說明其風險和可能的益處。對于未經許可的適應癥,應遵循藥物使用的標準指南。如果時間允許,麻醉科可能希望提供書面的病人信息材料來支持知情同意的過程。應告知患者預期和報告的內容(如果適用的話);這不僅應包括局部麻醉毒性的癥狀,還應包括通常體驗到的快感和面部潮紅等感覺。如果有可能適用利多卡因靜脈輸注,麻醉醫師應考慮獲得臨時同意。

          理想體重應用于劑量計算。
          這可以通過以下簡單公式計算得出:男性的理想體重=身高(cm)-100;女性的理想體重=身高(cm)-105。如果BMI<30kg/m2,則理想體重與實際體重相近。

          體重<40kg的患者不應使用利多卡因靜脈注射。對于任何患者,輸注的劑量不得超過120mg/h利多卡因靜脈注射不得與其他局部麻醉干預措施同時或在其作用期間使用。
          以下建議基于工作組之間的共識:利多卡因靜脈輸注不應在任何神經或筋膜平面阻滯或腹腔鏡手術孔位浸潤后4小時內開始。利多卡因靜脈輸注完成后的4小時內,不得進行神經或筋膜平面阻滯。利多卡因靜脈輸注完成后的4小時內,不得將局麻藥注入切口或硬膜外導管中。在停止利多卡因靜脈輸注(無推注)30min后,可以開始通過切口或硬膜外導管進行輸注。開始利多卡因靜脈輸注前,應停止局部使用5%利多卡因乳膏。在單次椎管內阻滯給予小劑量的局部麻醉藥不構成問題;鞘內阿片類藥物可以和利多卡因靜脈輸注聯合使用。在考慮使用利多卡因之前,與氯.胺.酮的同時給藥是可以接受的,并且在困難疼痛管理患者中嘗試過。

          建議利多卡因的負荷劑量不超過1.5mg/kg,輸注時間應超過10min
          過快的輸注速率可能引起毒性反應。初始劑量應在麻醉醫師在場的情況下給予;通常,通常輸注將在手術室開始,通常在誘導后不久,在那里病人將被密切監測。我們建議進行心電圖和脈搏血氧飽和度的持續監測,并定期進行無創血壓測量(初始輸注時每5分鐘一次,之后每15分鐘一次)。如果可能的話,應在切開皮膚之前完成初始輸注。

          初始負荷劑量后,建議以1.5mg/(kg·h)的速度靜脈輸注利多卡因,但需要進行重新評估。
          尚沒有證據初始劑量或隨后的持續輸注中一種劑量優于另一種劑量,但這些劑量的實際優勢在數字上是相同的。這樣的劑量通常導致血漿濃度<5μg/ml。改變輸注速率,例如在恢復室或之后,應該由麻醉醫師或重癥醫師評估后決定。經常改變輸注速率是不提倡的。

          應使用合適的輸液設備。
          輸液泵應該是專用的、有標簽的、可鎖定的、防篡改的并且可調節的,這樣就可以設定固定的泵速和上限。應設置防虹吸和防回流機制。市面上有市售的利多卡因注射器和/或利多卡因袋,可減少濃度誤差的風險。在任何情況下,標準濃度和/或配方應在整個醫院使用,并在標準操作程序中加以規定。

          利多卡因的輸注應通過單獨的專用套管進行。
          單獨的專用液體袋中應有0.9%的氯化鈉以最小10ml/h的流量用于利多卡因的沖洗,幫助減少沿靜脈向上的輸注(紅色)。該管道必須具有單向閥,以使利多卡因不能逆向輸注。輸液管道應當貼有ISO-標準的灰色“利多卡因”標簽。應該由一個單獨的利多卡因圖表進行監測記錄。

          靜脈輸注利多卡因的時間一般不應超過24h
          實際上,24h通常來說是足夠的,因為術后疼痛會隨著時間的流逝而減輕,并且同時可以使用其他鎮痛藥物。大多數患者不能從延長輸注時間中獲益,但是有些患者(例如慢性疼痛的患者)可能會。如果要在24h后延長輸注時間,則應由麻醉醫師或重癥醫師和/或急性疼痛管理小組作出決定,并且應該在醫院相關指南的范圍內。輸注速率也應當降低50%。

          理想情況下,在手術室/恢復室外,接受利多卡因靜脈輸注的患者應在重癥護理病房(II級護理)的監控床位上進行治療。
          第一個小時應每15min進行一次觀察,此后至少每小時一次(必要時增加)。護士應接受毒性反應的培訓。在重癥護理區域應繼續進行心電圖監測,但應注意心血管癥狀和心電圖改變是利多卡因毒性的晚期表現。最早出現神經癥狀和體征,包括口腔周圍刺痛感、耳鳴、輕度頭暈和躁動。對有合并癥的患者需要特別警惕。醫院的急性疼痛小組應該參與監測和隨訪。

          在使用利多卡因的地方,20%的脂質乳劑應隨時可用,工作人員應知道其存放位置。這種治療方法應根據麻醉醫師協會的管理指南使用。

          即使對于既定的臨床表現可能還有其他解釋,臨床醫生也應記住毒性的可能性。
          在接受利多卡因靜脈輸注的患者發生不良事件時:保持泵的設置和記憶完好,以便進行調查;并抽血,隨后分析乙二胺四乙酸(EDTA)試管和肝素鋰試管中利多卡因的水平,隨當地對測定的要求不同而不同。總之,利多卡因似乎對手術患者存在某些益處,但這些必須與可能的風險相平衡。具體風險和益處的性質和可能性可能因不同類型的患者和手術而有所不同。謹慎使用利多卡因可以將風險降到最低。

          (Foo I, Macfarlane AJR, et al. The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety. Anaesthesia. 2020 Nov 3. doi: 10.1111/anae.15270. Epub ahead of print.)

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