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          真實用!超聲診斷休克的RUSH方案

          2020-11-12 21:04| 發布者: xyz-cn99| 查看: 1275| 評論: 0|原作者: xyz-cn99

          摘要: (授權轉載:我有一支去甲腎 慢慢學重癥)1.概述 休克患者病死率很高,而且血壓越低、低血壓時間越長,病死率越高。患者出現休克之后,臨床醫生要想方設法尋找休克病因,然后針對性治療。超聲檢查是無創的、可重復 ...
          (授權轉載:我有一支去甲腎 慢慢學重癥)
          1.概述
          休克患者病死率很高,而且血壓越低、低血壓時間越長,病死率越高。患者出現休克之后,臨床醫生要想方設法尋找休克病因,然后針對性治療。超聲檢查是無創的、可重復的,在診治休克方面具有無可替代的優勢。今天,我們來說一說,超聲評估休克的RUSH方案。

          2.休克的分類
          有效循環血容量不足稱為休克,這有三個內涵:1.有血容量;2.血容量可以循環起來;3.血容量在閉環的脈管系統內循環。
          目前經典的休克分類有四種:
          1.低血容量休克:見于外傷性出血(肝脾破裂出血)、非外傷性出血等(消化道出血、動脈瘤破裂出血、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉)、非出血性疾病(嘔吐、腹瀉)。
          2.分布性休克:見于膿毒癥(血管舒張引起有效循環血容量不足,繼而組織低灌注)、神經源性休克(脊髓損傷)、過敏性休克(過敏源引起的機體嚴重反應)。
          3.心源性休克:指的是心臟泵衰竭,心臟無法將血液泵入終末器官,見于心肌病、心梗、瓣膜病變患者。
          4.梗阻性休克:血流流通受阻,引起血液循環不暢,導致組織低灌注,見于:心包填塞、張力性氣胸、肺動脈栓塞等。梗阻性休克患者需要緊急解除梗阻,比如行心包穿刺、抗凝、溶栓、胸腔穿刺引流等。
          以上休克判斷起來可能會很復雜,多種休克的表現可以類似,比如心包填塞、心源性休克、膿毒癥合并心肌頓抑患者都可以出現頸內靜脈擴張和呼吸窘迫。

          3.超聲探頭
          1.相控陣探頭(心臟探頭):探頭表面積小,易于通過肋間隙掃查整個心臟,主要用于心臟掃查、顱內血管掃查及肺超聲掃查等。
          2.凸陣探頭(腹部探頭):探頭表面積較大,易于掃查腹腔各器官及間隙,一般頻率較低,主要用于腹腔、盆腔各器官掃查、FAST掃查、胸腔積液掃查及肺超聲掃查等。
          3.線陣探頭(血管、淺表探頭):探頭表面積不一,有大有小。一般頻率較高,因此主要掃查肌骨、血管、表淺器官及組織等部位。

          4.RUSH方案
          RUSH方案簡單、好學,分為三步。第一步:評估泵功能(pump);第二步:評估容量水平(tank);第三步:評估脈管功能(pipes)。在探頭選擇上,需要相控陣探頭(3.5-5Hz)來評估胸腹部肋間隙情況,還需要線陣探頭(7.5-10Hz)來評估血管、氣胸情況。
          1.泵功能評估(pump):心臟泵功能評估可以通過簡化的超聲心動圖來實現,主要有3個方面。第一,觀察有無心包積液、心包填塞。第二,通過評估左心室來推斷心臟整體功能,這包括左心室大小、左心室收縮功能;第三,查看左右心比例情況。如果患者右心擴張,那么可能存在肺動脈栓塞,導致了患者右心梗阻、右心負荷增加,從而出現右心室擴張。

          2.容量評估(tank):這可通過劍突下下腔靜脈情況來做出推斷。IVC的呼吸變異能夠反應患者的容量狀態。肺、胸腔、腹腔病變的評估,也是容量評估的一部分。如果患者存在大量胸腔積液、張力性氣胸、腹內壓升高,這時候的下腔靜脈寬度就受到影響。張力性氣胸患者胸腔內壓升高,靜脈回流受阻,下腔靜脈會擴張。肺部B線提示患者有容量過負荷和肺水腫。最后,臨床醫生可通過FAST方案來檢查腹部,查看有無腹腔積液。【編者的話:1.絕對值上來講,如果IVC<10mm,可認為容量不足;如果IVC>20mm,可認為容量過負荷。2.IVC同時受到胸腔內壓和腹內壓的影響。自主吸氣的時候,隨著吸氣開始,右心房的壓力會逐步下降,這種壓力的下降會傳遞到下腔靜脈,引起下腔靜脈壓力下降,回心血量增加,下腔靜脈就會塌陷;機械通氣的時候,吸氣的時候胸腔內壓增加,腔靜脈壓力增加,回心血量減少,IVC就會擴張。如果胸腔壓力增加,那么中心靜脈壓增加,回心血量就減少。3.從變異度來說,一般來講,自主呼吸時,IVC<15mm,吸氣時塌陷大于50%,認為CVP<5mmHg;如IVC>20mm,吸氣時無塌陷,則 CVP>20mmHg。機械通氣時,IVC 吸氣時擴張呼氣時塌陷,如吸氣時擴張超過18%,預示患者心輸出量隨容量治療可有明顯改善。4.腹腔高壓的時候,CVP升高,回心血量減少,下腔靜脈塌陷,這時候的CVP需要進行矯正,一般矯正的公式是:CVP=測定CVP-0.5*IAP。】

          3.脈管評估(pipes):評估身體的大動脈和靜脈系統,查看血管是否破裂或者梗阻。第一步,查看腹主動脈和胸主動脈,看看有無動脈瘤等病變。第二步,評估靜脈系統,主要是股靜脈和腘靜脈,可以通過高頻線陣探頭來評估。如果靜脈系統無法被壓扁,就要高度懷疑深靜脈血栓。患者如果存在深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT),就要考慮休克是否為肺栓塞導致。
          表格:四種休克的RUSH表現
          cfb5e6d78623b1aca2fae79d5976e0d9.png

          5.RUSH第一步:泵功能
          心臟泵功能評估主要有4個切面,胸骨旁長軸、胸骨旁短軸、劍突下切面、心尖四腔心(見圖示)。
          圖示:心臟切面
          82351aaa09447e434a3622058d1977fc.png
          胸骨旁切面在3、4肋間、胸骨左側。劍突下4腔心將探頭放置在劍突下,并將探頭朝向左肩。心尖四腔心需要患者左側臥位,探頭位于乳頭平面、心臟搏動最強的地方。
          圖示:劍突下四腔心
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          5.1 泵功能之心包積液
          第一步明確有無心包積液。心包積液一般顯示為黑色、無回聲區域(血液、漏出液),混有血凝塊等時回聲會增強。心包積液較少的時候,僅僅可在心包間隙內看到條索樣影子,當心包積液較多的時候,可見液性暗區包繞心臟周圍。
          圖示:胸骨旁長軸心包積液表現
          28ca9b786158f1d63f1b3673229fa4ab.png



          心包纖維較厚切彈性差,急性少量的心包積液都可能會導致心包填塞,但慢性的心包積液即便是很大量,也可以不出現心包填塞癥狀。一旦明確有心包積液,下一步就是評估心臟有無受壓。心臟左心室和右心室并排,左心系統射血時候需克服主動脈高壓,因而左心系統壓力更大,左心系統收縮能力更強,因而右心系統更容易出現心包填塞。心包填塞的評估需要在心臟舒張期,而且需要評估心房和心室。心包填塞的患者,右心室和右心房舒張的時候,會出現室壁塌陷(無法完全舒張開來,向內部塌陷),室壁會向內側偏曲。大部分的心包積液是流動的,但有少部分會固定在某一位置,尤其是心臟術后的患者(積液形成血塊,然后與心臟管壁粘連)。心包填塞的時候,下腔靜脈也會變寬,但患者可不出現呼吸系統癥狀(呼吸窘迫)。

          圖示:劍突下四腔心包積液表現
          26377c2e7581050c731ef184310ce7c3.png

          5.2 泵功能之左心室功能
          左心室功能評估主要是觀察左心室在肉眼情況下從舒張到收縮過程中的運動情況。肉眼觀察大致能判斷出射血分數(EF,ejection fraction)。左心室怎么才能算是收縮良好呢?舒張期和收縮期能夠能夠有肉眼可見的收縮變化,而且在收縮末期心室壁幾乎要貼合(心室運動幅度很大)。如果心室壁在舒張期和收縮期運動情況幾乎不可分辨出來(運動幅度很小),那么說明心臟跳動很差。如果心臟跳動很差(收縮乏力),往往會合并心室腔容積增加,尤對于慢性心功能不全的患者來說,這一點往往更明顯。二尖瓣前葉移動情況也可以反映心臟收縮,一般情況下,三尖瓣前葉在心室充盈的時候能夠觸碰到室間隔(胸骨旁長軸,二尖瓣包括:前葉和后葉、腱索、乳頭肌、瓣環)。

          一般使用胸骨旁長軸或者短軸就可以評估左心室運動情況。短軸下,心臟會呈現出環形收縮,這個切面可以用來評估心室是否有階段性收縮功能障礙。臨床醫生可通過長軸、短軸和心尖四腔下左心室收縮情況將心肌收縮力分為:良好、中等和乏力三個層次。通常不以劍突下切面判定心肌收縮情況。

          在感染性休克早期及低血容量休克患者身上,心臟跳動加速且收縮增強。如果容量極少,心臟容積會減小,甚至出現心室在收縮期閉塞。

          5.3 泵功能之右心功能
          正常情況下,由于左心室心肌更加肥厚,左心室要大于右心室,兩者的比例為1:0.6,這可以通過心尖四腔心、左心室短軸、左心室長軸切面來判定。劍突下四腔心也可以用來評估左右心室的大小,但一定要將右心室完整打出,一般來說,這個切面容易低估右心室的大小,不推薦使用這個切面來評估兩個心室的比例。

          圖示:胸骨旁長軸右心擴大表現

          29d70cd5e6636a0352dbb9dcdc98c335.png

          肺動脈阻力急性增加(大面積肺主干栓塞)會引起右心室代償性擴張,此時的右心室可以和左心室一樣大,甚至比左心室還要大。如果室間隔開始偏向左心室,更加說明右心室壓力升高。有時候可以在心臟內看到游離的血栓漂浮。

          圖示:右心系統游離血栓
          8b4558eb60369a139d34092447a54e2b.png

          如果存在慢性肺動脈高壓、慢性的肺源性心臟病,那么右心不僅僅會擴大,而且右心室室壁會變得肥厚。臨床研究表明,右心室擴張、肥厚可以反應肺動脈高壓,其敏感性中規中矩,但特異性很高,如果合并低血壓,診斷的準確性會進一步提高。

          6.RUSH第二步:血容量
          容量可以通過腔靜脈和頸靜脈大小、吸氣塌陷情況來判定,同時也可以通過是否有肺水腫、胸腹腔積液來反應。
          6.1 血容量之下腔靜脈和頸靜脈
          RUSH方案的第二步是評估血容量。可以首先評估使用超聲評估下腔靜脈,初步判定容量。將探頭放在劍突下,找到劍突下四腔心,然后移動探頭,將右心房調整到屏幕中央,隨后開始旋轉探頭,這時就可以看到下腔靜脈(長軸切面)橫臥于肝臟下方,開口匯入右心房,其大小應當在右心房開口2-3cm處測量。
          圖示:下腔靜脈
          ee8ab989b3ff379ac68d2d16bd254a09.png

          患者吸氣的時候,下腔靜脈會塌陷,如果患者吸氣努力明顯,甚至可以看到下腔靜脈閉塞。可以通過M超測量下腔靜脈變異度。
          圖示:下腔靜脈呼吸變異
          931a540825371d921be176caaf75a31d.png
          如果患者下腔靜脈直徑<2cm且吸氣塌陷>50%,那么CVP很可能<10cmH2O,可見于低血容量休克和分布性休克。如果直徑>2cm且吸氣塌陷<50%,那么CVP很可能>10cmH2O,可見于心源性休克和梗阻性休克。
          圖示:寬大的下腔靜脈
          1ddcee684f221e8578868f2762b7f7ee.png

          6.2 血容量評估之胸腹膜腔積液
          評估下腔靜脈之后,就要進一步觀察有無胸膜腔積液,來側面反映血容量減少情況。血容量減少可見于:內出血、液體滲出、其他。外傷患者可以通過超聲查看有無胸腔積血、腹腔積血。對于非外傷患者來說,如果存在胸腔積液或腹腔積液,往往提示血容量過多,但也有時候是血管內容量不足。這時候就要通過下腔靜脈和頸靜脈,來明確血管內容量。觀察腹腔積液的時候,要注意肝腎凹陷區域、脾臟周圍區域、膀胱周圍區域,避免遺漏。

          圖示:肝腎間隙積液
          77462fd5addad863fdb9895fe121c52d.png

          在觀察胸腔的時候,要找到膈肌(高回聲區域、發亮區域),來區分胸腔和腹腔。胸腔積液呈現出無回聲的液性暗區,這些液性暗區會擠壓肺組織,有時候可以看到肺組織在液性暗區內漂浮。擠壓的肺會表現出肺不張的情況,使得肺組織影像學如同肝臟一樣,稱為肝樣變。非外傷患者也可以出現出血性休克,比如卵巢囊腫蒂扭轉和異位妊娠。
          圖示:胸腔積液、肺肝樣變
          a9d8e8a8c922f956067fb765e569445a.png

          腹水和胸腔積液可呈現出無回聲區域,類似于血液。如果胸腔積液為炎癥引起(漏出液),那就要懷疑患者是否存在胸膜炎或肺膿腫等。胸腔積血可以出現無回聲的血液和高回聲的血凝塊。對于感染性胸腔積液,可以出現氣泡。想要進一步明確胸腹腔積液的性質,就需要行穿刺引流、胸腹水化驗。

          6.3 血容量之氣胸
          張力性氣胸可以使得縱膈移位,擠壓上腔靜脈和下腔靜脈,影響靜脈回流,從而引起低血壓。超聲可以在幾秒內就診斷出氣胸。氣體要比充氣的肺組織輕,因而在仰臥位的時候,要在前胸壁去尋找氣胸。一般使用高頻線陣探頭或相控陣探頭。

          圖示:正常肺超
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          首先,要在鎖骨中線3-5肋之間尋找胸膜線,胸膜線一般在肋骨下緣半厘米處。臟層胸膜和壁層胸膜緊密貼合,可以看到兩者間隨著呼吸運動的相互滑動。如果看到這種胸膜滑動,就可以除外氣胸。通過M超,這種運動可以清晰的顯示出來。正常是沙灘征:胸壁沒有運動顯示出波形,肺組織有移動呈現出沙灘樣。當氣胸的時候,胸膜線僅僅只有一層壁層胸膜,此線靜止不動。M超情況下,沙灘征消失。存在肺滑動可以除外氣胸,但沒有肺滑動卻不能診斷氣胸,因為肺實變等也可以引起肺滑動消失。這時候,我們就要多看幾個肋間隙,去尋找肺點(平流層征和沙灘征交界處)。
          圖示:肺M超下的正常肺和氣胸
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          此外,如果能夠看到B線,那么也可以除外氣胸。

          6.4 血容量之肺水腫
          心源性休克的患者可以出現肺水腫。肺水腫患者可以不出現濕羅音,僅僅表現出憋喘,這時候單純從癥狀上很難明確患者是否有肺水腫。超聲可以很快診斷出肺水腫,而且超聲和放射片相比,在診斷肺水腫上,效果相當。

          圖示:肺水腫B線
          593402865d4e0f2813b29248a4aacb0a.png


          可以使用相控陣探頭來明確肺水腫,一般可將探頭放置于前外側胸壁、二到五肋間隙。肺水腫的超聲表現是B線。小葉間隔水腫、增厚是B線的基礎。B線、心功能減弱、下腔靜脈增寬都會佐證肺水腫的存在

          7.RUSH第三步:脈管系統
          脈管系統評估首先從動脈開始,結束于靜脈,順序見圖示。脈管系統問題可以分為兩種:1.破裂;2.堵塞。

          圖示:脈管系統評估順序
          0e9182c95580223e188d937df02e1514.png

          7.1脈管系統之動脈夾層或動脈瘤
          超聲可以診斷腹主動脈瘤或腹主動脈夾層,其敏感性非常高,可達93-100%。探頭可以選用相控陣探頭或腹部探頭,將探頭橫放于上腹部,可見腹主動脈呈現出圓形,位于椎體前方、下腔靜脈左側。隨后將探頭逐步下移,放置到肚臍周圍,就可以看到整個的腹主動脈了。

          圖示:巨大的腹主動脈瘤
          a7e02a4f0c2815cb670f128ae51d1c19.png

          如果腸腔內有積氣,會影響超聲檢查,這時候可適當用力按壓腹部,將氣體擠走。檢查主動脈的時候,除了長軸,還需要檢查短軸,測量主動脈寬度。如果主動脈寬度大于3cm,那就是異常情況,表明主動脈擴張。胸骨旁心臟長軸可以幫著看到主動脈根部,如果直徑大于3.8cm,那么就是異常的。胸骨上位置可以幫助檢查主動脈弓。
          圖示:胸骨上切面主動脈夾層
          7cb99b89f9d1469f9ca5f45f172c7399.png
          7.2 脈管系統之靜脈血栓
          深靜脈血栓會堵塞脈管系統,導致血流不通暢,從而影響循環和氧供。肺栓塞的栓子大部分來自于下肢,因而下肢靜脈系統血栓的檢查尤為重要。使用高頻線陣探頭檢查下肢靜脈,給予適當的壓力,正常情況下,靜脈是可以壓扁的,如果存在血栓,那么靜脈就不會被壓扁。大部分遠端的靜脈可以通過這種方式來明確有無血栓。可以使用點替代法來進行血栓的判定,而不必檢查整個靜脈系統。首先可以檢查腹股溝韌帶處的股靜脈;其次,需要檢查腘窩處。

          圖示:股靜脈血栓
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