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          新青年麻醉論壇

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          經食管超聲心動圖在非心臟手術中應用專家共識 (2020版)

          2020-10-30 15:39| 發布者: 論壇助手| 查看: 1671| 評論: 0|原作者: 論壇助手

          摘要: 經食管超聲心動圖在非心臟手術中應用專家共識(2020版)中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會出處:臨床麻醉學雜志 顧問 李立環(中國醫學科學院阜外醫院麻醉中心) 葉鐵虎(北京協和醫院麻醉科) 負責人 趙 ...
          經食管超聲心動圖在非心臟手術中應用專家共識(2020版)
          中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會
          出處:臨床麻醉學雜志

          顧問
            李立環(中國醫學科學院阜外醫院麻醉中心)
            葉鐵虎(北京協和醫院麻醉科)
          負責人
            趙麗云(首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心)
            徐銘軍(首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉中心)
          共同執筆人
            朱斌(北京大學國際醫院麻醉科)
            許莉(北京積水潭醫院麻醉科 )
          以下成員按姓氏漢語拼音排序
            艾艷秋(鄭州大學第一附屬醫院麻醉科)
            敖虎山(中國醫學科學院阜外醫院麻醉中心 )
            車昊(首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心)
            董榕(上海交通大學附屬瑞金醫院麻醉科)
            馮藝(北京大學人民醫院麻醉科)
            康榮田(河北醫科大學附屬第二醫院麻醉科)
            林多茂(首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心)
            馬駿(首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心)
            蘇殿三(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科)
            譚宏宇(北京大學腫瘤醫院麻醉科)
            王古巖(首都醫科大學附屬北京同仁醫院麻醉科 )
            于春華(北京協和醫院麻醉科)
            袁莉(青島大學附屬醫院麻醉科)
            張析哲(赤峰市醫院麻醉科 )
            張鴻(北京大學第一醫院麻醉科)
            趙磊(首都醫科大學北京宣武醫院麻醉手術科)
            趙平(中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科)

          世界衛生組織-世界麻醉醫師學會聯盟(WHO-WFSA)在2018年頒布的“麻醉安全國際標準”里提出了術中監測的最低標準,中華醫學會麻醉學分會也明確要求手術麻醉期間,所有患者的通氣、氧合、循環狀況等均應該得到實時和連續的監測,二者均重點強調循環監測的精準與及時。除去基本無創循環監測指標外,常見的有創循環監測指標包括有創連續動脈壓、CVP、肺動脈壓和心輸出量(cardiac output, CO)等。其中,超聲技術凸顯價值,無論是經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE) 還是經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE),均可直視心臟的結構與功能、前負荷狀態等,可以及時準確地了解CO值變化的原因,從而提高循環處理措施的針對性和有效性。其中TEE不影響術野及手術操作,更加適合手術中使用。此外,TEE探頭頻率較TTE探頭高,檢查時離心臟更近,因而圖像更加清晰。國家衛生健康委辦公廳在2019年12月16日頒布的“國家衛生健康委辦公廳關于印發麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)的通知中”,也明確提出TEE是麻醉科醫療服務能力建設的關鍵技術。為此,需要規范麻醉科醫師對TEE的認識,以更好地發揮TEE在非心臟手術術中監測的優勢。

          眾所周知,TEE探頭置入、超聲切面獲取和圖像解讀均需要較長時間的專業培訓,美國超聲心動圖學會(American Society of Echocardiography, ASE)聯合美國心血管麻醉醫師協會(Society of Cardiovascular Anesthesiologists, SCA)提出了TEE基本檢查及11個基本切面,相對降低了TEE的技術難度,有利于TEE的使用和推廣。本學會在參考國內外相關資料的基礎上,通過歸納總結,形成《經食管超聲心動圖在非心臟手術中應用專家共識(2020版)》,旨在規范麻醉科醫師通過TEE加強術中管理,同時最大程度地發揮TEE在非心臟手術麻醉管理中的優勢作用。本共識不作為醫學責任認定和判斷的依據,不具強制性,僅供麻醉專業人員參考。


          1、術中TEE監測的專業要求

          TEE屬于有創傷醫療操作,應由經過專門培訓的授權醫師操作。我國心臟手術中,TEE檢查可由超聲科醫師、麻醉科醫師、心臟專科醫師單獨或聯合完成。即便是由超聲科醫師來實施TEE檢查,探頭的置入基本是在患者全身麻醉后由麻醉科醫師完成。為最大程度地發揮TEE在術中的應用價值,操作者需要具備以下方面的技能:

          (1)嚴格掌握適應證、禁忌證,警惕TEE相關并發癥(見后)。

          (2)熟練操作TEE儀器。熟練掌握TEE成像的基本原理、TEE儀器的使用方法和探頭各個方向的運動,能選擇適宜的掃描技術獲得更好的超聲影像,熟練掌握超聲儀器常用參數設置,并能針對實際病例進行優化和調節。

          (3)正確獲取和解讀TEE基本切面,并根據TEE信息進行臨床決策和相關治療。獲取超聲切面和圖像解讀均需要較長時間的專業培訓。ASE/SCA“術中TEE檢查指南”分為兩部分:TEE全面檢查指南和TEE基本檢查指南。前者共包括28個TEE切面,主要應用于心臟手術,要求操作者使用TEE的所用功能并進行全面診斷(尤其是影響心外科決策的診斷);后者則簡化至11個基本切面,其核心目的是術中的心血管監測,更加側重于血流動力學監測,對于非心臟外科手術,足以提供麻醉科醫師循環管理的所需信息。建議重點掌握ASE/SCA“術中TEE基本檢查指南”涉及的11個基本切面及其在非心臟手術和其他臨床緊急危重情況下的應用。


          2、TEE在非心臟手術中的適應證、禁忌證

          2.1 適應證

          TEE在非心臟手術中的應用需根據患者的病情和手術風險等級綜合考量,應著重關注血流動力學波動或呼吸事件異常的心臟原因。術中除了解心室的大小與功能、容量狀態、心臟瓣膜工作狀態、心包是否異常(包括心包內)、是否存在有創操作的并發癥等,還應該關注肺功能異常的原因及其臨床影響。TEE在非心臟手術中應用的適應證分為兩方面:

          (1)主動使用。預計非心臟手術或合并心血管問題患者可能在術中出現嚴重的循環、呼吸或者中樞神經系統事件時,提前放置TEE探頭,以便及時發現問題。因此,如果TEE設備和技術允許,建議在沒有禁忌證的前提下,循環脆弱的患者行中高危手術,盡早使用TEE監測。可參考表1進行術前風險評估。

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          (2)被動應用。當患者出現難以解釋的威脅到生命的呼吸或循環事件,且難以糾正時,如果設備和技術允許,盡可能使用TEE,以尋找原因,提高處理措施的針對性。

          2.2 禁忌證

          (1)絕對禁忌證:先天性或獲得性的上消化道疾病,如活動性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術史;咽部膿腫、咽部占位性病變;嚴重且未妥善固定的頸椎創傷。

          (2)相對禁忌證:食管-胃底靜脈曲張、凝血障礙、縱隔放療史、頸椎疾病與損傷等。


          3、TEE在非心臟手術中的具體應用

          3.1 常規應用

          3.1.1 容量監測

          術前禁食水、麻醉后血管擴張以及外科手術失血因素都可以導致術中血容量絕對和相對不足,這是圍術期血流動力學不穩定的常見因素。

          (1)切面選擇與評估方法。用來進行容量監測最為常用的超聲定量參數是在經胃乳頭肌中部左室短軸切面觀察到的“左室舒張末直徑”和“左室舒張末面積”,或者通過目測法(eye-balling)定性評估左室腔大小。使用這些定性和/或定量評估監測到的左室舒張末基礎值與測定時刻實際值的變化關系,對于評估左室前負荷的急性變化非常有效。TEE所測的左室腔大小的變化還可作為動態參數來評估補液的反應性,從而為液體治療提供指導(即目標導向性液體療法)。

          (2)TEE提示的容量監測信息。①低血容量。低血容量表現為左室腔非常小(內徑和橫截面積)。對于基線心室大小和功能正常的患者,急性低血容量表現為舒張和收縮末期左室內徑均縮小的高動力性收縮功能狀態,通常可通過目測法來快速識別。嚴重低血容量的一個經典超聲征象,就是在經胃乳頭肌中部左室短軸切面觀察到收縮末期心腔重度縮小,前后乳頭肌高動力向心性運動,甚至貼合形成“室壁親吻征”(wall kissing)現象(圖1)。需要注意的是,此處觀察到的低血容量實際上是左室前負荷降低,并不能反映是血容量絕對不足(禁食水或外科出血所致),還是相對不足(麻醉藥、全身性過敏反應或膿毒癥導致的血管擴張所致)。因此,需要結合臨床具體情況進行綜合判斷。


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          此外,低血容量患者可能出現下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)內徑減小(內徑<1.5 cm)伴吸氣試驗(自主用力吸氣)時管腔塌陷。雖然該測量參數能夠提供補充數據,但與自主呼吸的清醒患者相比,全身麻醉且正壓機械通氣患者的IVC內徑變化的診斷價值不太可靠,而且觀察下腔靜脈所需要的TEE切面屬于非基本切面。

          ②高血容量。低血容量患者在給予液體治療后,收縮末期心腔重度縮小和室壁親吻征現象會得以改善。繼續液體輸注至容量過負荷,會導致左室心腔在舒縮末顯著增加,甚至成球形,結合心率和左室心腔大小的前后變化趨勢可以得出容量過多的結論(圖2)。此外,急性血容量過多還可以見到心房增大,三尖瓣反流惡化。對于原本存在充血性心力衰竭患者,其左心室重塑和擴張使其呈現球形,這與健康心臟輸液過多所致的橢球形顯著不同,尤其是在結合監測到的前后變化趨勢做判斷時,相應的處理措施也有很大不同。容量過多所致的心臟擴張,限液是第一位的,而心力衰竭所致的心臟擴張則以強心為主。


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          3.1.2 心功能監測

          3.1.2.1 左心室功能

          (1)切面選擇。評估左心室收縮功能是圍術期TEE基本檢查主要目的之一。首選切面:經胃乳頭肌中部左室短軸切面。補充切面:食管中段四腔心切面、食管中段兩腔心切面和食管中段長軸切面。

          (2)評估方法。非心臟手術TEE監測通常采用定性或半定量的方法評估左心室功能。

          ①定性評估。重點關注心肌的收縮能力和左心室整體“活力”。目測法(eye-balling)可用于簡潔定性評估左心室整體收縮功能以及估測左室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF),盡管這種方法遠非精確,但是能夠快速給檢查者提供信息,來甄別患者是否需要使用正性肌力藥物或其他血管活性藥物。

          首選左室短軸切面定性評估左心室整體收縮功能,以及估測左室EF值。利用補充切面定性評估左室擴大、左室離心性肥厚,相對于左室長度的左室內徑增加(即球形心臟),以及朝左室心尖方向的收縮期二尖瓣環運動減少等。

          ②半定量評估。除了左室收縮功能的整體評估,還可利用前面提到的4個切面來半定量監測評估節段性左室收縮功能 。節段性室壁運動異常(regional wall motion abnormalities, RWMA)多見于心肌缺血或心肌梗死,其特征表現為內向心內膜運動減弱或消失以及收縮期心肌增厚障礙,并以此分級(表2)。TEE對檢測急性缺血或既往梗死敏感,因而有助于評估節段性室壁運動以及左心室總體功能。對于血流動力學出現嚴重紊亂的患者,無論是對于左室局部收縮功能還是整體功能,經胃乳頭肌中部左室短軸切面都可以提供重要的診斷信息。


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          ③注意事項。TEE評估節段性室壁運動可能存在一些局限性:對于存在傳導異常的患者,如左束支阻滯或心室起搏,TEE可能難以區分激活延遲與缺血性室壁運動異常所致心肌收縮不協調。其次,RWMA并非心肌缺血所獨有,也可見于非缺血性心肌病,如心肌頓抑。此外,由于TEE無法充分顯影左心室心尖,可能漏診心尖部室壁運動異常及可能存在的左心室血栓。

          3.1.2.2 右心室功能

          (1)切面選擇。首選食管中段四腔心切面和經胃乳頭肌中部左室短軸切面來觀察右心情況。

          (2)評估方法。TEE在非心臟手術中的應用通常采用右室收縮功能的目測法或者定性估測,特別需要與TEE基線觀察情況的對比分析。

          ①定性評估。一般右心室心腔小于左心腔,而且在四腔心切面右室不可以參與形成心尖。此外,右室壁不可以比左室壁厚。右室心腔大小與右室厚度超過左心室,反映了右心室的容量負荷和壓力負荷出現問題(圖3)。


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          ②定量評估。三維心臟超聲出現之前,定量評估右心室功能,特別是測量右室EF,一直是難題。一些定量方法如三尖瓣環收縮期運動幅度(TAPSE)、右心室面積變化分數(FAC) 和右室心肌做功指數(MPI)都可以來定量評估右心功能,但是這方法均有一定局限性。

          3.1.3 外周血管阻力監測

          在心肌狀態、容量以及外周血管阻力循環三要素中,TEE可以直視和測量心肌狀態和容量多少,但是對于外周血管阻力卻無法直接監測。對于心功能正常的低血壓,是存在低血容量還是低外周阻力,TEE都會顯示左心室收縮末期容量低和高動力性整體心室收縮功能。對于舒張末期容積正常或增加的患者,低外周血管阻力比低血容量的可能性更大;相反地,左心室舒張末期容積小提示低血容量。因此,結合循環(左心室前負荷和心功能)的TEE基線狀況及變化趨勢,再兼顧麻醉與手術的影響,也可以估計患者外周阻力狀況。

          3.1.4 瓣膜結構與功能監測

          在非心臟手術中實施TEE操作時,應完成一個術前基線TEE檢查,包括4個心臟瓣膜的二維評估和彩色血流多普勒成像,了解瓣膜反流、狹窄、心內膜炎導致的贅生物等異常。相關切面包括:食管中段四腔心切面、食管中段兩腔心切面、食管中段長軸切面、食管中段主動脈瓣短軸切面和食管中段右心室流入流出道切面等。手術麻醉期間,由于負荷狀態變化或發生心肌缺血,瓣膜病變的嚴重程度可能與術前有較大差異,可以為術中病情變化提供一定的依據。

          通常不需要對病變進行特異的定量評估,但應通過目測反流束面積和縮流頸寬度來區分輕度、中度和重度反流;通過目測瓣葉的活動度和實施連續多普勒來快速評估是否存在狹窄。

          3.1.5 心肌缺血監測

          冠狀動脈病變患者接受非心臟手術的情況日趨增多,且手術應激可能誘發心肌缺血和梗死,因此及時發現心肌缺血對治療及預后有重要意義。TEE主要通過觀察心室壁的RWMA來反映心肌缺血,較ECG檢測心肌缺血的敏感性更高。

          RWMA表現為內向心內膜運動減弱或消失以及收縮期心肌增厚障礙,并以此分級(表2),其主要原因為心肌的缺血和梗死。由于不同冠狀動脈分支灌注的心肌區域不同,因此,通過對出現RWMA的定位,大致了解出現缺血的冠狀動脈。

          不同超聲心動圖切面圖像可顯示不同冠狀動脈分支灌注的心肌區域(圖4)。其中,經胃乳頭肌中部左室短軸切面是唯一可以同時觀察到左前降冠狀動脈(LAD)、左回旋支冠狀動脈(LCX)和右冠狀動脈(RCA)所灌注心肌的TEE切面,因此常用作監測切面來觀察術中是否有新發的室壁運動異常,對監測心肌缺血有重要的提示作用。需要注意的是,冠狀動脈分布在不同患者可能有變異,一些心室節段也可能存在變異的冠狀動脈灌注。


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          3.2 緊急應用

          3.2.1 急性肺栓塞

          手術和創傷都增加了患者發生肺栓塞的風險。因此,麻醉科醫師應該積極參與肺栓塞的診斷與干預。盡管TEE并非診斷肺栓塞的金標準,對已出現的急性大面積肺栓塞,其TEE表現與CT相關性非常一致。此外,對于術中出現或者懷疑的大面積肺栓塞,幾乎不可能有機會進行肺動脈CT檢查,但TEE是立即可得,而且并不影響手術操作。相關切面包括:食管中段升主動脈短軸切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段主動脈瓣短軸切面等。

          通過二維TEE直接發現肺動脈內栓子來診斷肺栓塞的敏感性相對較低,但對于已經嚴重影響到血流動力學穩定的大面積肺栓塞,TEE體現了良好的診斷敏感性,有的甚至可以在主肺動脈或者左右肺動脈直接見到血栓。急性肺栓塞的TEE發現還包括:右室功能障礙(如右室擴張、右室運動減弱等)、右室游離壁非典型局部室壁運動異常和新發的中重度三尖瓣反流等。

          3.2.2 氣栓監測

          臨床上,大量空氣栓塞或穿過未閉卵圓孔(patent foramen ovale, PFO)的任何反常栓子都可能是災難性的,術中TEE基本檢查可以實現對氣體栓子的實時監測和可視量化。相對于TTE,TEE對靜脈空氣栓塞(venous air embolism, VAE)的檢測敏感性更高。VAE對于坐位開顱手術患者較為常見,其發生率高達80%左右。因此,這類高危手術患者術中可主動使用TEE監測。

          為了評估反常栓塞的風險,應在手術之前行心臟超聲心動圖檢查或麻醉后采用TEE檢查,以發現是否存在PFO或其他心內分離。相關切面包括:食管中段雙房腔靜脈切面和食管中段四腔心切面等。如果麻醉后TEE檢查已經發現PFO或心房間分流,應提醒手術醫師避免這類患者采用坐位手術,以避免可能出現的反常氣體栓塞。因為TEE的高敏感性,對于血流動力學無影響的微氣泡,TEE也能識別,對微氣栓的早發現,可以及時提醒手術醫師終止相關操作,及時處理,從而避免氣體栓塞的擴大。

          3.2.3 急性主動脈夾層

          盡管主動脈夾層不常見,但大多發病突然且兇險,因為許多患者在診斷前就已經死亡,麻醉科醫師在圍術期很少第一時間面對診斷不清的胸痛患者。但術中不明原因的血流動力學惡化,采用TEE可有助于排除和發現主動脈夾層。

          主動脈夾層引起的死亡可能與以下因素有關:夾層破裂,出血進入心包引起急性心包填塞,急性夾層累及主動脈瓣環引起嚴重主動脈關閉不全,冠狀動脈口阻塞導致心肌梗死。這些在TEE切面上都會有明確發現。因此建議,只要設備與技術允許,若患者疑似動脈夾層且血流動力學不穩定或臨床特征提示升主動脈受累,盡量以TEE作為初始檢查。在ASE發布的11個基本TEE切面中,食管中段升主動脈長軸與短軸切面、降主動脈長軸與短軸切面均與胸主動脈有關。主動脈夾層患者的TEE表現可能包括:內膜分層或擺動,可見血管真腔和假腔,假腔血流可能緩慢、瘀滯甚至血栓形成,彩色多普勒成像有時可以發現破口(圖5)。


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          3.2.4 心跳驟停

          中國重癥超聲研究組和美國急診醫師學會都建議將TEE用于心臟驟停時的心肺復蘇。與TTE相比,TEE在此時具有明顯優勢:直接緊貼心臟表面成像,幾乎每一位患者均能獲取質量適宜的圖像;可在心臟按壓甚至除顫的時候同時進行,從而減少心臟按壓的中斷和脈搏檢查的時間;可觀察心室在按壓時的充盈與射血,評估心臟按壓的深度和效果。

          (1)切面選擇。心臟驟停時,由于搶救時效性的需求,只需檢查3個TEE 切面:經食管中段四腔心切面、經食管中段左心室長軸切面、經胃左心室短軸切面。

          (2)TEE信息及處理流程。目標明確、簡潔的評估方案有助于可快速尋找心跳驟停的可逆病因,并指導心肺復蘇與評估復蘇效果。評估內容主要包括:①心臟泵功能,如心室收縮功能、有無心內膜偏移及異常瓣膜運動等;②各腔室填充狀態,如容量狀態、各腔室大小、有無異物填充(氣體、瘤體、血栓)等;③有無梗阻,如心包填塞、流出道梗阻、肺栓塞等。

          (3)注意事項。注重搶救時效,避免為獲得滿意影像而犧牲搶救時間尤其是心外按壓時間。

          3.3 其他應用

          3.3.1 協助深靜脈置管定位

          利用食管中段雙房腔靜脈切面可以協助定位頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管。在右心房可見中心靜脈穿刺導絲,從而完全排除了導絲進入胸腔、頸內動脈或者鎖骨下靜脈(圖6)。


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          3.3.2 指導漂浮導管定位

          利用食管中段雙房腔靜脈切面、食管中段四腔心切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段升主動脈短軸切面可以全程監控、協助并指導漂浮導管定位置入及定位(圖7)。


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          3.3.3 協助定位主動脈內球囊反搏

          主動脈內球囊反搏(intraaortic balloon pump, IABP)是一種機械性血流動力學支持裝置,需要將球囊導管經股動脈置入,尖端至降主動脈近端(通常距左鎖骨下動脈起始端大約1~2 cm處)。利用降主動脈短軸和長軸切面可以協助定位主動脈內球囊反搏的氣囊放入降主動脈位置的深淺適度(圖8)。


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          4、TEE的并發癥及其防治

          遵循上述使用指征并規范操作,TEE是一項非常安全的術中有創監測,極少出現嚴重致死性并發癥。文獻報道,術中TEE總體并發癥發生率約0.2%,包括食管黏膜損傷(0.06%)、食管穿孔(0.01%)、咽部及上消化道出血及血腫(0.03%)、牙齒損傷(0.03%)、氣管導管移位(0.03%)、術后咽部疼痛(0.1%)或吞咽障礙(0.01%)等。

          操作時,應嚴格遵循標準操作流程。置入探頭動作要輕柔,對于置入困難者,可嘗試通過喉鏡直視下協助操作,或者也可考慮使用較小/兒科TEE探頭,以減少探頭置入引發的機械性損傷。可使用牙齒護具(咬口器)來保護TEE探頭和患者牙齒、嘴唇及牙齦。調整探頭深淺時注意打開鎖定開關,避免在探頭固定于前后或左右屈曲時移動造成的損傷。長時間使用時還應注意觀察探頭溫度,如溫度過高應及時停用降溫。
          5 結語

          總之,TEE是一種快速、微創的方法,在非心臟手術圍術期使用有助于獲得重要的血流動力學信息,尤其適用于血流動力學不穩定的患者,但該技術對設備和操作者有一定的要求。由于TEE有可能造成一定損傷,使用前必須仔細權衡風險和收益、選擇適宜的患者,并按操作流程規范操作。


          參考文獻略DOI:10.12089/jca.2020.10.021

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