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          新青年麻醉論壇

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          珠江視界 | 麻醉學科相關最新重要文獻導讀(2020.06)

          2020-6-11 09:28| 發布者: 論壇助手| 查看: 1691| 評論: 0|原作者: 論壇助手

          摘要: 譯者按 每月《Anesthesiology》雜志會從最新出版的科學、醫學及麻醉學雜志(SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST)中選出與麻醉學專業密切相關的文獻進行介紹;同時從《Anesthesiology》雜志中選出重點推 ...
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          譯者按
          每月《Anesthesiology》雜志會從最新出版的科學、醫學及麻醉學雜志(SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST)中選出與麻醉學專業密切相關的文獻進行介紹;同時從《Anesthesiology》雜志中選出重點推介的最新文獻。
          本期與麻醉學專業密切相關的雜志文獻主要包括:感染切口不同包扎處理方式對切口愈合的影響;術前應用β 受體阻滯劑對遠期預后的影響;聯合使用對乙酰氨基酚、阿片類藥物是否會進一步緩解疼痛;重癥患者減少血管升壓藥物的使用和允許性低血壓對預后的影響;使用干擾素治療ARDS患者是否有效;加巴酚丁類藥物用于圍術期鎮痛與術后肺部并發癥有關;單次大劑量甲強龍治療可減少術后疼痛等。
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          1.切口負壓治療與標準傷口敷料對嚴重創傷合并下肢骨折術后深部手術部位感染的影響: WHIST隨機臨床試驗(JAMA 2020; 323:519–26)

          85%的嚴重創傷患者存在嚴重的肢體損傷,其中骨折最常見。嚴重創傷引起的全身性炎癥反應合并骨折臨近部位的軟組織損傷,可導致傷口深部感染。
          本研究比較了傷口負壓治療與標準敷料覆蓋在降低嚴重創傷性下肢骨折手術相關的傷口深部感染率方面的效果。
          隨機選取1548名患者(平均年齡50歲),其中有1519名(98%)患者的主要結果數據可納入研究。
          術后30天深部手術部位感染率無明顯差異。在傷口負壓治療組中30天深部傷口感染率為5.84%(770例中有45例),而在標準敷料組中感染率為6.68%(749例中有50例)(OR 0.87 [95% CI,0.57-1.33];絕對風險差異ARD -0.77% [95% CI,–3.19-1.66%];P = 0.52)。
          對實際應用的敷料類型的方案數據分析得出了類似結果:傷口負壓治療組的感染率為6.14%,而標準敷料組的感染率為6.57%(OR 0.93 [95% CI,0.6 -1.44];ARD 0.33% [95% CI,–2.93-2.15%];P = 0.76)。術后90天感染率兩組間也無差異。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:J. P. Rathmell)
          關鍵信息:該研究提示,對于因嚴重創傷導致的下肢骨折而接受手術的患者,傷口負壓治療與標準敷料覆蓋對于深部手術部位感染方面并無顯著差異。

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          2.直腸癌手術中應用β 受體阻滯劑:簡單治療可改善預后(Ann Surg 2020; 271:140–6.)  有非心臟手術史的患者,術前接受β受體阻滯劑治療已被證明能降低術后死亡率和并發癥。
          這項以瑞典人群為基礎的隊列研究,分析了11,966例在10年內接受擇期腹部直腸癌切除術的成年患者。其中,3513例(29.4%)在術前12個月內使用β受體阻滯劑。主要的預后指標是30天特殊原因死亡率、1年全因死亡率和30天并發癥。
          與未使用β受體阻滯劑組相比,β受體阻滯劑組術后30天死亡率顯著降低(發病率比0.06[95%CI,0.03-0.13];P =0.001),因呼吸相關死亡(發病率比0.10[95%CI,0.02-0.40],P=0.001)和多器官衰竭(發病率比0.07[95%CI,0.02-0.29],P <0.001)而導致的30天死亡率也顯著降低。
          術前使用β受體阻滯劑的患者1年總生存率顯著提高,死亡率降低57%(危險比0.43[95%CI,0.37-0.52],P <0.001)。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:Adobe Stock)
          關鍵信息:該回顧性研究發現,直腸癌腹部切除術前12個月內使用β受體阻滯劑,術后30天和1年全因死亡率及術后并發癥發生率明顯降低。

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          3. 隨機臨床試驗:靜脈注射對乙酰氨基酚作為靜脈注射氫嗎啡酮的輔助治療對急診患者急性重度疼痛的影響(Acad Emerg Med 2020 Feb 20 [Epub ahead of print].)
          由于阿片類鎮痛藥的毒副作用(包括濫用和過量),如何減少其使用備受急診科醫師關注。這項雙盲隨機試驗旨在確定接受氫嗎啡酮和對乙酰氨基酚聯合治療是否比單獨接受氫嗎啡酮治療能產生更好的鎮痛效果。
          所有患者均靜脈注射氫嗎啡酮1mg,隨機靜脈接受1g對乙酰氨基酚或100ml生理鹽水(對照組)。162名年齡在65歲以下的患者被納入研究,最終對159名患者的主要結果進行分析。
          兩組患者在給藥后60分鐘的鎮痛效果無差異。接受對乙酰氨基酚治療的患者量化評分(基線評分減去60分鐘評分)為6.2分,而生理鹽水組為5.4分(組間差異為0.8 [95% CI,0.01-1.8],P = 0.08)。
          (文章選擇:J. David Clark;圖片: J. P. Rathmell)
          關鍵信息:急診患者靜脈注射氫嗎啡酮治療疼痛,聯合使用對乙酰氨基酚,對臨床相關疼痛并無明顯差異。

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          4. 可可改善患有外周動脈疾病的老年人的步行能力:COCOA-PAD前期隨機臨床試驗(Circ Res 2020;126:589–99)
          隨著時間的推移,下肢外周動脈疾病患者的步行能力往往下降。該COCOA-PAD研究是一項隨機臨床試驗,招募了44名60歲及以上的參與者,讓他們接受一種可可飲料(每天3包,共含15g可可和75mg表兒茶酸)或安慰劑飲料。
          在6個月的隨訪中,分別讓參與者在喝完最后一次飲料后的2.5h和24h后進行6min步行距離測試。完成試驗的40名參與者(91%)中,與對照組相比,可可組6min步行距離提高了43米(90% CI,22-∞;P = 0.005)。
          在24 h時,與安慰劑相比,可可組提高了18米,但該差異并無統計學意義(90% CI,1.7 -∞;P = 0.12)。可可組還改善了小腿肌肉灌注(P = 0.098),線粒體細胞色素C氧化酶活性(P = 0.013),毛細血管密度增加(P = 0.014),減少了中央核(P = 0.024)。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:Adobe Stock)
          關鍵信息:這項小規模前期研究的結果表明,富含黃烷醇的可可能改善外周動脈疾病患者的步行能力、肢體灌注和骨骼肌測量。

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          5. 私人受保患者在保險協約內的醫生和醫療場所接受擇期手術的協約外賬單(JAMA 2020;323:538–47.)
          意外的保險公司協約外賬單可能對醫院程序在財務上造成困擾。這種“余額帳單”是保險公司對協約內報銷后協約外帳單的剩余部分,對患者而言可能相當昂貴。
          本研究旨在使用大型商業保險公司的理賠數據來確定與此類計費相關的因素,這些數據涉及針對擇期手術的保險公司協約外收費。
          過去5年中,使用保險公司協約內外科醫生和醫療機構進行的347,356例手術中,有20.5%(95%CI,19.4至21.7%)的協約外賬單,這就意味著可能的余額帳單。
          每個操作的費用為$ 2,011(95%CI,$ 1,866至$ 2,157)。麻醉醫師和外科助手各占賬單的37%(平均可能的余額賬單分別為1,219美元和3,633美元)。
          協約外的其他賬單來自病理醫生、會診、放射科醫生和其他臨床醫生。其他高風險的協約外賬單是健康保險交換計劃的會員資格和手術并發癥。
          協約外賬單還與總費用、標準化付款和患者保險外自付費用顯著增加有關。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:Adobe Stock)
          關鍵信息:相當一部分由協約內醫生和醫療設施的擇期外科手術可能會導致商業保險患者昂貴的協約外醫療費用。

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          6. 老年危重癥患者舒張性低血壓時減少血管升壓藥的使用對90天死亡率的影響: 一項隨機臨床試驗(JAMA 2020 Feb 12 [Epub ahead of print].)
          血管升壓藥常用于重癥監護病房治療低血壓,但其產生的心臟、代謝、免疫和微生物的影響可能對老年患者產生不利影響。這項前瞻性臨床試驗旨在確定允許性低血壓及減少血管升壓藥的使用是否能降低90天死亡率。
          選擇重癥監護病房內年齡≥65歲、存在舒張性低血壓的患者(n=2600),隨機將患者按1:1比例隨機分配到血管升壓藥指導治療下控制平均動脈壓為60-65mmHg (允許性低血壓)組或常規治療組。
          與常規治療組相比,盡管允許性低血壓組血管升壓藥的持續使用中位時間和總劑量均較低,但90天全因死亡率并無顯著性差異。
          1221例允許性低血壓患者中有500例(41%)死亡,1242例常規治療患者中有544例(44%)死亡(ARD 2.85% [95% CI,–6.75-1.05];P = 0.15)。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:J. P. Rathmell)
          關鍵信息:重癥監護室收治的舒張性低血壓的老年患者中,與常規治療相比,減少血管升壓藥物的使用和允許性低血壓并不能降低90天全因死亡率。

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          7. 負責任的教育銜接(educational handover):通過改善溝通來提高學習(Acad Med 2020; 95:194–9.)
          美國醫學會(American Medical Association)加速醫學教育改革聯盟(Medical Education consortium)提出了5項建議,通過更好的溝通來改善本科和研究生醫學教育之間的銜接。
          從本科到研究生階段教育的過渡往往受以下因素的影響:無法提供完整的學生成績信息,缺乏學生最后一年學習的信息,以及對海量申請進行有效篩選的資源有限。基于以能力為基礎的醫學教育原則,即教育、培訓和實踐應該實現無縫連接,聯盟呼吁采取“教育銜接(educational handover)”。
          這一概念包括:提供最后一學年的信息,鼓勵個性化課程,并培養學生自主學習能力。第一項建議指出,交接的目的是“持續提高學生能力和表現”。
          其余的建議說明,教育銜接是一種始于學生學業生涯早期的標準化循環過程;側重于學生和導師共同制定個性化學習方案;醫學院和住院醫師培訓體系可提供足夠的基礎設施來支持學生改進。
          (文章選擇:Cathleen Peterson-Layne;圖片: J. P. Rathmell)
          關鍵信息:美國醫協會聯盟最近提出在本科和研究生教育之間建立教育銜接的建議,可促進學生的學習軌跡,并最終使醫生培訓實現更協作的無縫連接。

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          8. 靜脈注射干擾素β-1a對中重度急性呼吸窘迫綜合征患者死亡和無機械通氣時間的影響:一項隨機臨床試驗(JAMA 2020 Feb 17 [Epub ahead of print].)
          急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的醫院死亡率為40%,除了支持性治療,目前尚無有效藥物治療。
          目前認為過度的炎癥反應會導致肺血管滲漏。由于干擾素β-1a已被證明可防止血管滲漏,本臨床試驗旨在確定其給藥是否改善了ARDS患者的預后。
          中度至重度ARDS患者(n=301)隨機接受10mg靜脈注射重組人干擾素β-1a或安慰劑,每天1次,持續6天。主要結果是死亡和28天內無呼吸機天數的綜合評分(范圍:–1為死亡;如果患者在第1天即撤離呼吸機則為27)。
          干擾素組死亡和無呼吸機天數的綜合評分中位數為10天,而安慰劑組為8.5天(P=0.82)。與治療有關的不良事件發生率為干擾素組41例(28.5%)和安慰劑組33例(21.7%)。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片: J. P. Rathmell)
          關鍵信息:與安慰劑相比,中重度ARDS患者使用干擾素β-1a治療6天,并未改善其預后。

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          9.全髖關節和膝關節置換術后肺部并發癥與加巴酚丁類藥物的劑量依賴性關系(J Bone Joint Surg Am 2020; 102:221–9.)  為減少術后疼痛和對阿片類藥物的依賴,盡管在最大程度減少肺部并發癥風險的同時減少阿片類藥物消耗時其最佳劑量尚未確定,加巴酚丁類藥物仍被作為鎮痛藥在圍術期使用。
          本研究評價了加巴酚丁類藥物(加巴酚丁和普瑞巴林)對全髖關節或膝關節置換術患者術后肺并發癥和阿片使用情況的劑量依賴性影響。
          回顧性人群隊列納入接受擇期手術的858,306名患者。與安慰劑相比,接受任何劑量加巴酚丁類藥物的患者,肺部并發癥的幾率更大,且劑量越大,發生率更高(加巴酚丁:1-350 mg,校正后OR 1.25 [95%CI,1.18-1.33];351-700mg,校正后OR 1.31[95%CI,1.23-1.39];701-1,050mg,校正后 OR 1.36[95%CI,1.23-1.51];>1050mg,校正后 OR 1.51[95%CI,1.4-1.63];普瑞巴林:1-110mg,校正后OR 1.24[95%CI,1.17-1.32];111-250mg,校正后OR 1.16[95%CI,1.08-1.24];>250mg,校正后OR1.81[95%CI,1.57-2.09]。) 這兩種藥物在任何劑量下均未能有效降低阿片類藥物用量。
          (文章選擇:Martin J. London;圖片:J. P. Rathmell)
          關鍵信息:雖然加巴酚丁類藥物常用于圍術期鎮痛,但這項研究表明,其與術后肺部并發癥有關,且劑量越大,發生率越高。加巴酚丁類藥物在任何劑量下均未能有效降低阿片類藥物用量達到有臨床意義的程度。

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          10.術前、單次、大劑量糖皮質激素在腹壁重建手術中的應用:一個隨機、雙盲臨床試驗(Surgery 2020; 167:757–64)
          術前給予糖皮質激素可減輕術后疼痛、惡心和嘔吐,并減輕炎癥反應,無嚴重副作用。本試驗的目的是觀察進行巨大腹壁疝重建手術患者中使用是否產生類似效果。
          麻醉誘導后,40例患者被隨機納入靜脈注射甲強龍125毫克組或安慰劑組。
          術后第一天,仰臥位休息時兩組平均疼痛水平無差異(甲強松組:1.7與安慰劑組:2.2,P =0.92);但活動期間甲強龍組的平均疼痛水平低于安慰劑組(分別為3和5,P =0.011),咳嗽時結果類似(分別為3.4和5.9,P =0.01)。
          術后前5天,仰臥位休息時甲潑尼龍組疼痛水平較低(P =0.004),從仰臥位變為坐位時(P =0.015)及咳嗽時(P =0.036)疼痛水平亦低。甲強龍組血漿C反應蛋白濃度降低(P =0.039)。
          (文章選擇:J. David Clark;圖片:Adobe Stock.)
          關鍵信息:單次大劑量甲強龍治療可減少術后疼痛,減輕巨大腹壁疝重建手術患者的炎癥反應。   

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          11.全動脈血管重建和非全動脈血管重建的遠期預后對比(JAMA Cardiol 2020 Feb 19[Epub ahead of print].)
          移植物的選擇可能影響冠狀動脈旁路移植術(CABG)的結果。
          這項基于人群的回顧性隊列研究,納入49,404例原發性單支病變的CABG患者,比較全動脈血管重建與非全動脈血管重建(CABG至少有一條動脈和一條隱靜脈移植)的長期臨床預后。
          納入者進行傾向評分匹配,平均追蹤觀察4.6年,最長觀察9年。雖然兩組患者的搭橋次數相似,但全動脈血管重建組的動脈移植物更多(平均值:2.4 VS 1.2,P < 0.01)。
          兩組住院死亡數相近(全動脈血管重建組15例,非全動脈血管重建組12例,P =0.32)。超過8年,全動脈血管重建組比非全動脈血管重建組重大不良腦血管和心臟事件的發生率較低(危險比0.78[95%CI,0.68-0.89])。
          全動脈血管重建組總死亡人數(危險比0.80[95%CI,0.66-0.97])和心肌梗死(危險比0.69[95%CI,0.51-0.92])均較少。兩組發生腦卒中與需要再次血管重建的比例差異無統計學意義。
          (文章選擇: Martin J. London. 圖片: J. P. Rathmell.)
          關鍵信息:CABG患者中,全動脈血管重建可減少腦血管和心臟不良事件、死亡和心肌梗死的發生。

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          12.催乳素受體長型異構體選擇性調節女性傷害感受器敏化作用和阿片類藥物誘導的痛覺過敏(Sci Transl Med 2020; 12(529).)  越來越多的證據表明,疼痛機制呈性別依賴性,可能解釋了男性和女性疼痛患病率和治療反應的差異。
          本研究表明,雌性小鼠存在一種支持阿片類藥物誘導的痛覺過敏的催乳素信號激活機制,且這種信號機制在雄性小鼠中并不存在。
          雌鼠催乳素和催乳素受體的表達均高于雄性小鼠。通過阿片類暴露或CRISPR編輯,降低催乳素長型傷害感受性受體的表達,可導致痛覺過敏。
          這可能是由于缺乏通過短型催乳素受體增強傷害感受器的拮抗信號。
          同樣地,通過遺傳和藥理學方法使長型催乳素受體過表達或完全消除催乳素信號傳導,也可預防阿片類藥物引起的痛覺過敏,但僅在雌性小鼠中有效。
          重要的是,神經損傷疼痛模型中并未觀察到這種催乳素效應。這些證據表明,針對催乳素信號而減輕阿片類痛覺過敏的治療方法可能有效且具有性別特異性。
          (文章選擇:J. David Clark;圖片: J. P. Rathmell)
          關鍵信息:限制催乳素/短型受體催乳素信號的藥物療法或針對催乳素的基因療法,可能選擇性減輕女性患者的疼痛。(譯者:林宏彬,張鴻飛)

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          張鴻飛,醫學博士,博士后,主任醫師,學術型博士研究生導師,博士后合作導師,廣東省首批杰出青年醫學人才,南方醫科大學珠江醫院麻醉科主任,首屆“珠江青年醫師獎”獲得者。

          現為中國藥理學會麻醉藥理專業委員會常務委員、中華醫學會麻醉學分會麻醉藥理學組學術秘書、中國心胸血管麻醉學會腦與血管分會委員、廣東省醫療行業協會麻醉醫學管理分會副主任委員、廣東省中西醫結合學會麻醉學分會常委、廣東省醫學會麻醉學分會心臟麻醉學組副組長、廣州市醫學會血液保護分會第四屆委員會常務委員。
          擔任Anesth Analg、國際麻醉與復蘇雜志、麻醉安全與質控雜志、中華行為醫學與腦科學雜志等審稿專家。
          主持國家自然科學基金、廣東省自然科學基金等6項,在Anesthesiology、British Journal of Anaesthesia、Stroke、Anesthesia & Analgesia等期刊發表SCI及核心期刊文章20余篇,主編/主譯著作7部。
          -END-

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          珠江視界 | 嚴敏教授:非心臟手術病人圍術期血壓管理策略

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