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           APSF Newsletter中文版:計劃可避免不良事件:兒科氣道管理方法

          2018-11-29 19:11| 發布者: 論壇助手| 查看: 10110| 評論: 2|原作者: 論壇助手

          摘要: 計劃可避免不良事件:兒科氣道管理方法Nicholas M. Dalesio, MD 兒科氣道管理仍然是導致圍手術期并發 癥與死亡率的一個重要原因。在目前報告的所有已完結麻醉相關索賠案例中,由于氣道并發癥導致的緊急情況所占的比 ...
          計劃可避免不良事件:兒科氣道管理方法
          Nicholas M. Dalesio, MD

          兒科氣道管理仍然是導致圍手術期并發 癥與死亡率的一個重要原因。在目前報告的所有已完結麻醉相關索賠案例中,由于氣道并發癥導致的緊急情況所占的比例為 25%- 36%。1-3 在此類案例中,兒童患者(43%)發生呼吸事件的比例要比成年患者(30%)高,而且,兒童患者的死亡率更高(50%:35%)。1-3 此外,如果遇到困難氣道的情況, 醫護人員就需要具備專業技能才能處理。4 與成年患者不同的是,兒童患者出現困難氣道的可能性通常可以預料,為醫護人員未雨綢繆、提前計劃提供了機會。因此,醫護人員可以通過有針對性地掌握解剖學知識、應用特定的新興技術,和高水平訓練和教育培訓,廣泛地實施兒科緊急氣道管理的專門技術,可以防止突然的死亡。我們在約翰·霍普金斯醫院 (Johns Hopkins Hospital) 制定了一項多學科計劃,旨在解決兒科氣道管理問題,其中包括 1)兒科困難氣道應急反應團隊(PDART);2)兒科困難氣道會診服務(PDACS)和 3)一年兩次多學科兒科氣道管理教育課程。兒科氣道管理仍然是導致圍手術期我們的首要目標是提供能夠緩解醫務人員壓力的服務、提高患者安全水平,消除與兒科氣道管理有關的并發癥。兒科解剖學和生理學在氣道管理方面都有獨特的特征。嬰兒和幼兒( 2-3 歲)枕骨部較大會在嬰幼兒麻醉期間造成頸部前屈,導致氣道阻塞。

          常見的兒科解剖學特征:
          • 向頭側氣管(兒童的環甲膜與 C4 節椎骨平行,成人的環甲膜與 C6 節椎骨平行)
          • 由于會厭部結締組織尚未發育成熟,因此,兒童的會厭呈 Ω 形且質地“松軟”
          • 舌體在口腔中比例較大
          • 前傾的聲帶使非兒科麻醉專業人員面臨更大的挑戰

          耗氧量是成人的兩倍 (兒童:6–7 ml/kg/min;成人:3–4 ml/kg/min)、功能余氣量(FRC)在處于仰臥位時顯著下降,使腹腔內容物向頭側運動,迅速造成氧飽和度下降。5 此外,過度喉反射、聲帶長度較短和聲門下狹窄也會使氣管內導管的放置變得更加困難。嬰幼兒的甲狀軟骨呈覆蓋狀態,導致醫護人員很難從外部氣道解剖清晰識辨,增加緊急氣道切開的難度。6 盡管成人與兒童氣道之間存在上述解剖學差異,但是,成人與兒童氣道管理也有一些相似之處。充分通氣是重中之重。用于兒童的通氣改善技術與用于成人的技術相似,包括1)雙手扣面罩通氣;2)頭部傾斜;3)抬高下頜;4)將下頜向前;5)正壓;以及 6)當醫生懷疑兒童可能發生上呼吸道阻塞時,可考慮采用口咽和鼻咽通氣道。相較于成人氣道,兒童通氣道更多且大小不一,7 因此,需要準確測量口咽和鼻咽通氣道大小。當口腔通氣道過短時,舌后側也會加重堵塞;當口腔通氣道過長時,會厭可能被推入氣管,導致阻塞情況加重。8 此外,關注通氣壓力也十分重要。強度較大的面罩通氣可能導致胃部脹氣,可進一步降低FRC并導致缺氧情況加重。 聲門上氣道(SGA;是一種喉罩,或者說,喉罩 LMA 是聲門上氣道 SGA 的一種類型)是另一種可以改善通氣情況的輔助工具。醫護人員也可以選擇多種具有特性(包括易于使用以及可通過內腔插入氣管導管的功能)的聲門上氣道 SGA 子類型。9

          圖 1:使用 Wis-Hipple 1 喉鏡進行磨牙后插管。將喉鏡片置于磨牙后間隙內,繞過舌頭,繼續向前,直至會厭被前移,露出聲門。

          醫護人員在進行氣管插管時可以使用多種工具,其中,直接喉鏡檢查是一種主要方法。目前,有多種適用于兒科患者的喉鏡片,但是,由于兒童的氣管前傾,會厭質地“松軟”,所以,很多醫生更喜歡為年齡小于 5 歲的兒童使用直型(即 Miller)或半彎型(Wis-Hipple)喉鏡片(圖 1)。10 兒科困難氣道分兩種類型:不可預料和可預料困難氣道。幸運的是,在“正常”兒科患者之中,不可預料困難氣道十分罕見,通常都是由于外傷、感染或氣道管理醫生經驗不足導致的。由有經驗的兒科麻醉專業人員多次嘗試插管(大于 2 次)可顯著提高并發癥發生率。如果任何一位醫護人員兩次嘗試插管均失敗,則應考慮采用其他氣道管理方式取得安全氣道。11相較而言,可預料兒科困難氣道更為常見。遺傳、胚胎學和外科手術導致的氣道改變會使兒科氣道管理變得更為復雜。文獻資料中已對影響氣道的遺傳性和顱頜面綜合征進行了詳細的描述,12 醫護人員可以在麻醉誘導之前制定計劃。根據患者的具體氣道異常情況了解可以使用哪些設備有助于醫護人員做好準備。例如,在制定多項氣道應急計劃(計劃 A、計劃 B 和計劃 C)時可以考慮使用的設備和技術如表 1 所述。醫護人員應在患者出現呼吸窘迫癥狀之前及早識別此類情況的患者。我們采用的做法是在病歷記錄中制定并說明氣道管理計劃。13如有必要,兒科麻醉團隊通常最適合啟動此類計劃、讓困難氣道患者取得安全氣道。如果需要為某次擇期手術進行擇期氣道管理,在條件允許的情況應當在三級醫療機構內為患者提供服務。盡管目前已有很多與困難氣道管理有關的技術和設備,但是,我們仍缺少能夠表明此類技術和設備優越性的數據。對于成年患者來說,清醒支氣管鏡插管(FOI)是首選方法。但是,由于兒童的配合度不足,所以,此種方法對兒童患者來說幾乎無法使用。14 因此,研究人員建議在麻醉誘導和插管期間(包括吸入麻醉劑5、右美托咪定15、丙泊酚16 和/或氯.胺.酮)維持患者自主通氣。在氣道管理期間要確保麻醉深度合適,既要預防喉痙攣,還要維持患者自主通氣,醫護人員需要具備高超的技術和實踐經驗。取得安全氣道的兩種常見技術包括使用視頻喉鏡和通過聲門上氣道進行支氣管鏡插管 FOI(FOI-SGA)。研究表明,視頻喉鏡能夠改善聲門可視程度,但是,此項技術可能導致氣管內插管時間延長。17,18 醫護人員可利用聲門上氣道 SGA 作為管,給患者使用吸入麻醉劑并確保持氧合和通氣,避免大多數脆弱的兒科患者出現血氧過低的情況。近期,一項利用多中心兒科困難插管 (PeDI) 登記收集的數據進行的已發表觀察研究報告,對于存在困難氣道的兒童來說,使用視頻喉鏡進行插管和通過聲門上氣道進行支氣管鏡插管 FOI-SGA 進行插管的首次成功率相似,即使在控制患者因素,如預期困難氣道也是如此。19需要注意的是,對于年齡小于 1 歲的兒童來說,聲門上氣道進行支氣管鏡插管 FOI-SGA 的成功率較高,患者缺氧的情況較少,為在插管期間持續氧合的建議提供了支持。帶套囊的氣管導管 ETT 可用于為任何困難氣道患者取得安全氣道(包括兒童),20 因為此種ETT可以實現減少漏氣,并且不會使患者面臨再次插管的風險。 文獻資料中已詳細說明兒科困難氣道管理操作指南,13,21 此類指南主要是根據成人困難氣道管理流程改編的。4 對此類流程的改編應注重兒科氣道和生理學的特點,重寫有創氣道管理的建議。例如,對于存在可預料困難氣道情況的兒童來說,維持兒童自主通氣十分重要。耗氧量大、FRC 低的嬰幼兒(體重小于 20 kg)尤其能夠在此種管理方法中受益。其次,在說明插管失敗的情況時,“多次嘗試”應被明確定義為超過2次嘗試,并在此后采用不同氣道管理方法。兒童護理機構應備有多種不同大小的兒科氣管導管 ETT,并強調使用聲門上氣道 SGA的價值。最后,在緊急情況下,當年齡小于 8 歲的患者“無法通氣、無法插管”時,應對患者實施針環甲膜切開術作為一種有創外科技術。在緊急情況下,非外科醫生不應為屬于該年齡段的患者實施外科氣管切開術。22 因為,該年齡段患者的甲狀軟骨處于覆蓋狀態,通過觸診無法識別氣道解剖結構,應考慮進行超聲引導下的針環甲膜切開術。23 兒童護理機構應準備好救護裝置并考慮組建一個多學科緊急氣道反應團隊。

          表 1:不同氣道病理狀態下氣管內插管設備和技術有效性排名。A = 最初/最佳選項;B = 第二選項;C = 最后選項;表明技術不太可能成功或不適用于此種氣道病理狀態。TD:甲頦距離;FOI-SGA:經聲門上氣道纖支鏡下插管;FOI:纖支鏡下插管* D型喉鏡窺視片具有尖角窺視片,可減少從窺視片尖部到手柄之間的距離。本設備適用于年齡較大、舌頭較大且甲頦距離較短的兒童。

          我們在約翰·霍普金斯醫院(Johns Hopkins Hospital)制定了一項多部門兒科困難氣道計劃,該計劃包括兒科氣道管理課程、PDART 和 PDACS。該計劃是我們與多位兒科專家合作制定的,旨在提高安全性、降低并發癥發病率、減輕與兒童氣道管理有關壓力和緊迫性。

          多學科兒童氣道管理課程
          多學科兒童氣道管理課程的設計目的是為來自所有兒科領域的醫護人員講授關于氣道管理的基礎知識,培養進行嬰幼兒困難氣道管理所需的高級技能。自 2014 年以來,這項一年兩次的課程已經為要求提高兒科氣道管理技能的住院醫生、專科醫生、護士、呼吸治療師、護理人員和其他臨床工作者提供了相關指導。學員在參加幾場講座之后可在實踐技能訓練站使用各種通氣和插管裝置進行練習,常見病歷的模擬演練。醫院通過測試對學員學習前和學習后的情況進行評估。

          兒科困難氣道反應團隊(PDART)
          2015 年 11 月,我們對約翰霍普金斯醫院于 2008 年制定的成人 DART 進行了改編,在此基礎上制定了兒科 DART。24 該多學科團隊由兒科麻醉醫師、耳鼻喉科醫師、創傷外科醫生、呼吸治療師、護士和藥劑師組成,能夠在醫護人員需要氣道管理協助時或存在困難氣道情況的兒童患者需要氣道管理時及時作出反應。兒科麻醉主治醫師每周 7 天,每天 24 小時全程在崗,協助兒科困難氣道反應團隊(PDART)。醫院已備好緊急氣道工具包,兒科麻醉醫生在每次響應 PDART 時均可為患者使用此類工具包。此類工具包里備有喉鏡、聲門上氣道 SGA 和針環甲膜切開術所需的工具。如果需要其他設備(例如:軟性纖維支氣管鏡),患者可被送至手術室(如可能)。視頻喉鏡和軟性纖維支氣管鏡被存放在手術室內,便于隨時使用。

          兒科困難氣道會診服務(PDACS)
          我們開創了 PDACS,以便在面臨風險的患者出現呼吸窘迫癥狀之前為其提供氣道管理計劃。會診團隊可以提供例行會診服務或在緊急情況下提供會診服務。我們可以為存在困難氣道病史、目前未出現任何呼吸道癥狀的患者提供例行會診服務。如果收治患者的醫生和/或護士了解到與 1)困難氣道病史或 2)可能改變患者面部或氣道結構的任何疾病有關的信息,醫生和/或護士會呼叫兒科麻醉醫師,讓他們提供會診服務。如果存在困難氣道管理病史或可能出現困難氣道管理情況的兒童表現出早期呼吸窘迫跡象,但并不需要立即干預,會診團隊可以提供緊急會診服務。醫護人員可以通過直接致電兒科麻醉醫師進行緊急會診,緊急會診應該 1 小時內完成。如果患者存在困難氣道情況,當 1)患者病歷卡上包含會診說明時;2)患者問題列表中包含“困難氣道”,從而在患者病歷記錄中觸發警報時;3)患者“問題列表”中包含通氣和插管計劃總結內容且醫護人員已經通過手寫的方式將此類內容加入患者床頭卡上;4)患者手腕上帶有“困難氣道”手環時,以及 5)患者所在病房的門上貼有“DART”識別卡時,會診團隊的會診才完成。

          結論
          對于存在非預料困難氣道情況的兒童來說,氣道管理需要提前執行策略,此類策略包括由專家提供的應急反應行動和專業設備(包括隨時可用的 SGA)。對于存在可預料困難氣道情況的兒童來說,我們應為他們制定氣道管理方案,在患者病歷記錄中標注適當的警示標記,并由具備豐富兒科氣道管理經驗的專家為他們進行氣道管理。繼續教育(包括緊急情況模擬)有助于保持醫護人員在兒童困難氣道管理方面的技能。對于我們和其他機構實施的計劃是否確實減少了與兒科氣道有關的不良事件,我們將進行更多后續調查。Nicholas M Dalesio 博士是約翰·霍普金斯大學(Johns Hopkins University)醫學院助理教授,并在麻醉系/兒科麻醉與重癥護理醫學系工作。Dalesio 博士耳鼻喉科/頭頸外科系任職,在約翰·霍普金斯·彭博兒童醫院(Johns Hopkins Bloomberg Children’s Hospital)(馬里蘭州巴爾的摩)執業。Nicholas Dalesio 博士沒有與本文內容有關的任何需公開信息。

          特備感謝Luke Janik 博士作為本文的特邀編輯。Janik 是北岸大學醫療系統(NorthShore University HealthSystem)(伊利諾伊州芝加哥)。

          參考文獻
          • Morray JP, Geiduschek JM, Caplan RA, et al. A comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice claims.Anesthesiology 1993;78:461–467.
          • Jimenez N, Posner KL, Cheney FW, et al. An update on pediatric anesthesia liability: a closed claims analysis.Anesth Analg 2007;104:147–153.
          • Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry.Anesth Analg 2007;105:344–350.
          • Apfelbaum JL, Nickinovich DG, Hagberg CA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway.Anesthesiology 2013;118:251–270.
          • Bhananker S, Harless J, Ramaiah R. Pediatric airway management.Int J Crit Illn Inj Sci 2014;4:65–67.
          • Prakash M, Johnny JC.What’s special in a child’s larynx?J Pharm Bioallied Sci 2015;7:S55–S58.
          • Brambrink AM, Braun U. Airway management in infants and children.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:675–697.
          • Coté CJ, Lerman J, Anderson B..A practice of anesthesia for infants and children.W.B. Saunders Company; 1993; 308–9.
          • Kleine-Brueggeney M, Gottfried A, Nabecker S, et al. Pediatric supraglottic airway devices in clinical practice:A prospective observational study.BMC Anesthesiology 2017;17:119.
          • Doherty JS, Froom SR, Gildersleve CD.Pediatric laryngoscopes and intubation aids old and new.Pediatric Anesthesia 2009;19:30–37.
          • Fiadjoe, JE, Nishisaki, A, Jagannathan, N, et al. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) Registry: a prospective cohort analysis.The Lancet Respiratory 2015;4:37–48.
          • Raj D, Luginbuehl I. Managing the difficult airway in the syndromic child.Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2015;15:7–13.
          • Marín PCE, Engelhardt T. Algorithm for difficult airway management in pediatrics.Colombian Journal of Anesthesiology 2014;42:325–334.
          • Murphy T, Howes B. Current practice for awake fibreoptic intubation—some unanswered questions.Anaesthesia2017;72:678–681.
          • Mason KP, Lerman J. Review article:Dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications.Anesth Analg 2011;113:1129–1142.
          • Blanco G, Melman E, Cuairan V, et al. Fibreoptic nasal intubation in children with anticipated and unanticipated difficult intubation.Paediatr Anaesth 2001;11:49–53.
          • Fiadjoe JE, Gurnaney H, Dalesio N, et al. A prospective randomized equivalence trial of the GlideScope Cobalt®video laryngoscope to traditional direct laryngoscopy in neonates and infants.Anesthesiology 2012;116:622–628.
          • Sun Y, Lu Y, Huang Y, et al. Pediatric video laryngoscope versus direct laryngoscope: a meta-analysis of randomized controlled trials.Cote C, ed. Pediatric Anesthesia 2014;24:1056–1065.
          • Burjek NE, Nishisaki A, Fiadjoe JE, et al. Videolaryngoscopy versus fiber-optic intubation through a supraglottic airway in children with a difficult airway:An analysis from the Multicenter Pediatric Difficult Intubation Registry.Anesthesiology 2017;127:1–9.
          • Litman RS, Maxwell LG.Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric anesthesia: the debate should finally end.Anesthesiology 2013; 118:500–501.
          • Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway.Pediatric Anesthesia 2010;20:454–464.
          • Coté CJ, Hartnick CJ.Pediatric transtracheal and cricothyrotomy airway devices for emergency use: which are appropriate for infants and children?Paediatr Anaesth 2009;19 Suppl 1:66–76.
          • Dalesio NM, Kattail D, Ishman SL, et al. Ultrasound use in the pediatric airway.A & A Case Reports 2014;2:23–26.
          • Mark LJ, Herzer KR, Cover R, et al. Difficult airway response team.Anesth Analg 2015;121:127–139.

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          引用 索索2017 2019-7-7 17:44
          謝謝,學習了!
          引用 331740549 2020-11-25 08:19
          總結的特別好,非常感謝。。。。。。。。。。。。

          查看全部評論(2)


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